Trastornos psicóticos infantiles

Relato de un Caso Clínico

Lic. Ana Laguzzi

El presente relato  muestra reseñas de diferentes  momentos del tratamiento de un niño de 5 años con trastornos psicóticos.
Las características del caso permiten articular algunos conceptos teóricos tales como la situación traumática , el establecimiento de la represión originaria y sus consecuencias.
Propongo  reflexionar sobre el concepto de situación traumática diferenciando sus componentes de la denominada  “Teoría del shock” y considerar que lo traumático se produce por la vulnerabilidad del aparato psíquico para metabolizar el plus de excitación que deriva de una estimulación intensa, cuando hay un Otro materno fallido en su función de favorecer el entramado representacional. En  el mismo sentido, el trabajo propone reflexionar sobre los efectos de  la represión originaria  en el surgimiento del Yo , la diferenciación del No-Yo y la emergencia de la lógica del preconsciente con las variables espaciotemporales y la aparición de la memoria como capacidad yoica historizante.

El caso Jose

José, de 5 años recién cumplidos, llegó a la consulta  traído por su madre. Con un hermano 3 años mayor, en ese momento se iniciaba en sala de 4  años del Jardín de Infantes después de padecer un tumor oncológico renal que se resolvió con la extirpación de un riñón, además del tratamiento de quimioterapia y rayos. El papá, conviviente con el grupo familiar, no se presentó a la entrevista por razones laborales.
Según informó la mamá, los problemas tumorales habían comenzado en marzo y el niño había sido internado inmediatamente hasta su recuperación. Tanto el papá como la mamá habían estado siempre al lado del niño, juntos o turnándose, durante todo el período que duró la internación y los tratamientos posteriores. Por consejo del oncólogo lo inscribieron en el jardín, en sala de 4, a la que había comenzado a concurrir un mes antes de la entrevista.
La mamá describió las conductas que presentaba el niño en ese momento tanto en el hogar como en la escuela: pérdida de la comunicación, no hablaba con nadie ni respondía a las preguntas de los demás ( hacía algunas excepciones con su madre), sólo repetía frases escuchadas en T.V. o a otras personas , con frecuencia realizaba un movimiento de “aleteo” con sus manos, dormía con la mamá en la cama matrimonial, con frecuencia buscaba el bretel del corpiño de la madre y lo acariciaba. El padre se iba a la cama del niño cuando estaba en casa, ya que algunas noches se ausentaba por el turno nocturno en su trabajo en una empresa de vigilancia, Podía concurrir al Jardín de Infantes sin demostrar ansiedad cuando la mamá se iba. Durante toda la entrevista la mamá marcó un antes y un después del tumor, como si estuviera hablando de un niño sin dificultades con un desarrollo esperable hasta la aparición del problema orgánico, y un niño posterior que describía como regresivo y conmocionado por esa situación vivida.
Del traumatismo
En el discurso de la madre se esbozaba la “teoría del shock”, es decir, una situación muy violenta como origen de un desorden psíquico. Esta teoría fue abordada por Freud en “Más allá del principio del placer” (1920). En este texto Freud analiza la etiología de la neurosis traumática explicando que la misma se produce, a diferencia de la teoría del shock, por “ la ruptura de la protección que defiende al órgano anímico contra excitaciones...” y continúa “...también para nosotros conserva el susto su importancia. Su condición es la falta de la disposición a la angustia, disposición que hubiera traído consigo una “sobrecarga” del sistema que recibe en primer lugar la excitación”.
En este texto, Freud compara al aparato psíquico con una vesícula viviente, metáfora que le sirve para explicar el funcionamiento del aparato psíquico y las defensas que se ponen en juego para recuperar el equilibrio ante una excitación de magnitud considerable. Y ubica la disposición a la angustia como un mecanismo indicador del peligro que se cierne sobre el psiquismo. Esta disposición moviliza la energía psíquica ante la excitación traumática, comenzando un trabajo de ligadura de la energía que ingresa al aparato con el objetivo de drenar el plus de excitación y restablecer el equilibrio abruptamente amenazado.
Cuando Freud habla de angustia, en este texto, indica que la misma constituye un estado de espera del peligro y de preparación para el mismo, mientras que el susto es un estado resultante de un peligro que no está previsto y se presenta en forma brusca.
En José, la enfermedad padecida fue una estimulación de gran magnitud, que se tradujo en una excitación difícil de drenar y me impulsó a ubicar, por un lado indicadores que dieran cuenta del estado de su psiquismo y sus defensas para sostenerse, y por otro, indagar las modalidades de la relación intersubjetiva con los padres, especialmente la madre, en el antes y el después del tumor.


Momentos estructurantes de sus primeros años

Al nacer José, su hermano tenía 3 años. Este era el tercer embarazo de la madre ya que anterior al nacimiento del primer niño, perdió el primer embarazo por aborto espontáneo. La madre  lo atribuyó a su trabajo como  empleada administrativa en una empresa privada, Tanto ella como el esposo decidieron que dejaría de trabajar con otro embarazo, lo que efectivamente ocurrió. Después del nacimiento del primer varón, tuvo a José a los 3 años ante el que se posiciona diciendo “ soy una madre así...le doy todo rápido...no lo dejo pedir”. Entrevistado el papá, su discurso  es un eco de las palabras de la madre, y no aporta datos diferentes, sino que ratifica lo dicho por su esposa. Ambos padres coinciden en que José ”fue lento para hablar”. En realidad no se expresaba verbalmente, sólo emitía sonidos sin sentido aparente. La mamá decidió no enviarlo a sala de 3 años del  Jardín “ porque era  muy chiquito y no hablaba...es como el hermano, lento para hablar... el mayor habló a los 5 años”. También refiere que “ el papá habló a los 7 años... mi suegra siempre me dice que los varones de esta familia son lentos para el habla...”. La mamá hacía repetir frases enteras al niño para acostumbrarlo a hablar y prepararlo para la sala de 4 años.
Estos datos permiten  pensar en los prerrequisitos para la emergencia del lenguaje en un niño y cuántas alteraciones pueden registrarse en su estructuración cuando la madre sostiene una posición omnipresente que dificulta la emergencia de una demanda.
Para que un niño se apropie del lenguaje deben darse distintos momentos constitutivos de su subjetividad. El adulto cuidador que satisface las necesidades biológicas del niño también agrega un plus de placer mediante sus caricias, miradas, arrullos, palabras. Y genera una investidura libidinal que introduce al niño al narcisismo primario mediante la ligadura de zonas erógenas que van a constituir un yo corporal que unifica y sostiene al futuro sujeto. “...desde ese mismo adulto...se generan vías de investimiento hacia otras zonas...vías colaterales...abriéndose posibilidades de derivación simbólica y de complejización del aparato, las cuales evitan que la libido quede siempre librada al mismo modo de descarga” . Es el adulto el que parasita al niño con su propia sexualidad, en tanto y en cuanto ese adulto tiene un inconsciente. En este sentido el Otro materno funciona como un “yo auxiliar” proveedor de objetos, indiferenciado del hijo.
Este primer tiempo constitutivo del sujeto se traduce en la satisfacción autoerótica de las pulsiones, autoerotismo destinado a incorporarse al inconsciente, cuando la represión originaria funde el aparato mediante el clivaje de los sistemas Inconsciente-Preconsciente-Conciente e inaugurando un segundo tiempo en la constitución subjetiva caracterizado por la emergencia del yo como identidad propia, separado del otro, del semejante, inaugurando la categoría de alteridad con la adquisición de las variables espacio-temporales que marcan la distancia entre el Yo y el otro, posibilitando la conservación del otro como objeto, a pesar de mostrar cambios en sus atributos ( un niño pequeño puede reconocer a su madre aunque ella cambie su peinado). “La temporalidad, la negación, la lógica del tercero excluido no están en el inconsciente, están en el preconsciente... La posición témporo-espacial atañe al Yo” .
Para poder ingresar a ese segundo momento, la madre, que sostiene libidinalmente al niño debe rehusarle la inmediata satisfacción pulsional, introduciendo la dimensión temporal en la espera, y transmitiendo, con su discurso, las pautas culturales que abren caminos a la sublimación de la pulsión. El lenguaje deja de ser sonido rítmico, para transformarse en organizador del psiquismo que marca los espacios del Yo y de los otros, sus posiciones y distancias que los acercan-alejan. El primer momento de fusión narcisista madre-hijo, seguido del segundo momento de separación, permite la emergencia del lenguaje como sistema representacional, que inaugura la intención comunicante en la demanda.
Al apropiarse del lenguaje el niño tiene acceso al vocablo YO como representación de un sí mismo que lo ubica en el registro simbólico como contraparte de ese Yo corporal narcisista, más próximo a lo imaginario. El lenguaje, como código socialmente compartido, instala una legalidad que, a modo de organizador, favorece el proceso de humanización del niño.
José tenía una mamá que no rehusaba la satisfacción pulsional; siempre presente, sin dar espacio a la separación, sostuvo a su hijo en una dualidad donde el lenguaje como código quedó excluido en su dimensión comunicante, manteniéndose sólo como repetición imitativa más a nivel metonímico que metafórico.
José, transitando el primer tiempo del narcisismo, no contaba con suficiente estructura defensiva que le permitiera soportar la excitación que inundó su aparato psíquico, comportándose como espejo del posicionamiento materno ante la enfermedad. La mamá comenta sus sentimientos ante la enfermedad del niño “ no lo metí en la panza porque no pude...tenía que protegerlo de todo...lo llevé a dormir conmigo, dejé todo para cuidarlo...” Algo del orden del susto, descripto por Freud en el artículo citado, invade a esta madre y es transmitido desde ella a su hijo con fuerza que deviene traumática por ser una excitación de tal magnitud que inunda el aparato sin posibilidad de que el Otro materno pueda operar para lograr la ligadura y el drenaje de la misma en un psiquismo que no cuenta con representaciones que armen red de contención.
En José la represión originaria está fallida con predominio del proceso primario. Al no haber un Yo que pueda ser sede de la angustia, lo traumático es vivencia de aniquilamiento, pérdida del sostén libidinal y produce colapso.
Entrevistas con José
En los primeros meses José entraba al consultorio sin demostrar ansiedad al separarse de su mamá. Tiraba una bebida gaseosa  sobre la mesa (acostumbraba traerla en una botellita) y la desparramaba con sus manos con mucho placer. Tomaba trompos y los hacía girar mirándolos atentamente. También solía recortar papeles en cuadrados pequeños y los pegaba en una hoja sin sentido aparente, embadurnando con la plasticola sus manos. No hablaba ni me prestaba mayor atención. Yo  describía lo que estaba haciendo con intervenciones que marcaban las identidades de cada uno: “ vos sos José, estas recortando, y yo, Ana,  te miro”. Si permanecía callada mucho tiempo él decía “ decí lo que hago”. Estas escenas me llevaron a pensar en un niño posicionado en el narcisismo, todavía con conductas autoeróticas, sostenido por una madre que le brindó objetos pulsionales en forma incondicional que manifestaba “ dejé todo por mi hijo desde que se enfermó”, ubicándose en el lugar de Otro omnipresente, que ya se perfilaba desde el principio de la vida de José, pero que se solidificó después de la enfermedad, avalada por un padre que dio un paso a un costado antes de “interferir” en la pareja madre-hijo.
Este niño exploraba con sus manos los objetos (mesa, trompo, papeles, hoja) con movimientos repetitivos sin finalidad aparente. Pero empezó a estar atento a mi voz que marcaba quién era cada uno, y, en su pedido “decí lo que hago” empezaba a esbozar una distancia entre él y yo que marcaba una primitiva diferencia “yo-tú”.
La mamá comentó en una oportunidad que José, el día que concurría a sesión, solía decir “hoy, Ana”, mostrando un intuitivo manejo de lo temporal y espacial, ya que  también reconocía el número del consultorio en el que yo atendía en la institución.
José estaba mostrando el comienzo de la formación del yo representación, es decir, un yo que, más allá de la unificación narcisista lograda por la libidinización materna, se constituye como separado del otro, del semejante, mediando entre ambos un espacio.
A los 6 meses de tratamiento comenzó el juego de la sorpresa: consistía en esconderse detrás de un biombo ( que era parte del mobiliario del consultorio) y aparecer sonriente gritando “¡sorpresa!”. También en esa época jugaba a prender y a apagar la luz tratando de asustarme cuando la luz estaba apagada.
Dos reflexiones son pertinentes con estas escenas: una es el pasaje de lo pasivo a activo. Freud se refiere a este cambio cuando describe el “juego del carretel” en el que analiza la conducta del niño con ese objeto, relacionándolo con la partida de la madre “...se experimenta la impresión de que ha sido otro el motivo por el cual el niño ha convertido en juego el suceso desagradable. En éste representaba el niño un papel pasivo, era el objeto del suceso, papel que trueca por el activo repitiendo el suceso...” .
Silvia Blechmar retoma este tema en el cap. 3 de “ En los orígenes del sujeto psíquico”  y señala que en el momento de pasividad se implanta la pulsión vía intromisión sexualizante de la madre, momento en el que el niño es objeto pasivo del Otro materno. Pero, en el segundo tiempo, estructurante de la pulsión, ésta se transforma en activa y este pasaje de la pasividad a la actividad es uno de los dualismos pertenecientes a la transformación en lo contrario, que, junto a la vuelta contra sí mismo, son las primera defensas que el psiquismo manifiesta ante la sobrecarga pulsional, y constituyen prerrequisitos de la represión originaria. Si José había estado asustado durante sus internaciones, ahora él me asustaba a mí.
La otra reflexión se refiere a la construcción del objeto y su conservación. En este sentido, casi en la línea piageteana, José comprueba que puede perder de vista el objeto, pero éste sigue existiendo y lo reafirma al prender la luz o al salir de detrás del biombo. Ambos seguimos estando.
A la actividad táctil inicial se agregó la voz y ahora la mirada; y las palabras que José pronunciaba: el “sorpresa” que gritó en el juego, no es una repetición ecolálica, sino una palabra con intención comunicante.
Esta noción de objeto que José fue construyendo se ubica en la línea del objeto de amor, un objeto que se conserva, opuesto al concepto de objeto de la pulsión que no implica su preservación. En esta secuencia lúdica, José mostraba dominio sobre el objeto que hacía aparecer y desaparecer. Así como su psiquismo había colapsado con las vivencias producto de la enfermedad, que lo obligó a una ruptura brusca de esa simbiosis materna, posiblemente vivenciada como pérdida - abandono del objeto-madre, y, él en el papel pasivo, ahora podía, desde lo activo, vengarse del objeto y, al mismo tiempo, recuperarlo comprobando su permanencia.
José iba construyendo su subjetividad en la  que la represión originaria  clivaba el aparato en un sistema Inconsciente y uno Prec.-Consciente. Esto se hizo evidente en una sesión en la que comienza a escribir ( estaba ya en primer grado) y decido dictarle oraciones que él escribe mientras  repite mi frase. En un momento dicto “me gusta jugar a la pelota” y él comienza a repetir mientras escribe “ me gusta...” se interrumpe y dice “ no!  me gusta, no...a Ana ...gusta jugar a la pelota”. Al ubicarme en sujeto de la acción, marca la diferencia entre él y yo, como dos personas distintas, cada una en su singularidad.
Estos cambios se fueron traduciendo en modificaciones en su conducta social, con mayor intercambio con sus compañeros de escuela y la posibilidad de hablar con otros. La mamá comentaba en esa época que el niño dormía en su habitación, se bañaba y vestía solo y empezaba a bajar del departamento para jugar con otros chicos que vivían en ese complejo habitacional.
José empezó a modificar sus propuestas en la sesión: sugería intentos de juego con algunas reglas como lanzar una pelota de plastilina con los dedos comprobando quién la tiraba más lejos, o hacer girar los trompos anotando el tiempo que tardaban en detenerse para designar al ganador. Él mismo establecía las reglas y yo podía sugerir cambios que generalmente aceptaba.
Otra escena importante tuvo lugar a los dos años y medio de tratamiento. En una sesión contó en forma espontánea que había ido al supermercado con su padre y su hermano a jugar al bowling, explicando las reglas del juego y dramatizando la situación vivida usando los objetos de la caja de juego. A partir de ese momento empezó a nombrar a su hermano y a su padre con frecuencia. En esos relatos pude notar la emergencia de la memoria evocativa que le permitía situar los sucesos en tiempo y espacio mostrando un Yo que atravesaba el segundo momento de la constitución subjetiva permitiendo la emergencia de la lógica del preconsciente, donde empezaba a habitar un sujeto con capacidad organizativa de su historia.


Reflexiones finales.

José tuvo una relación simbiótica con su madre, con ineficaz articulación de la función paterna. Este modelo de funcionamiento obstaculizó la estructuración de su psiquismo impidiendo la conformación de un yo representacional, con discurso propio que pudiera tomar la palabra, ocasionando lo que los padres calificaron como retraso en el lenguaje, pero que era un habla ecolálica o de vocablos despersonalizados sin sujeto que los sustente, en los que no se incluía el pronombre Yo.
La enfermedad padecida sumió a los padres en una angustia paralizante que no les permitió ayudar al niño a soportar los altos montos de excitación que surgieron en su psiquismo. Obstaculizada la capacidad de ligar la excitación a representaciones que armen red de contención, José experimentó un derrumbe de su débil estructura acentuando su desconexión con el entorno.
A medida que su tratamiento avanzaba, pudo transitar por los momentos de construcción de la subjetividad comenzando a delinear un aparato psíquico clivado que marca la instalación de la represión originaria y la aparición del yo como sí mismo y las variables espaciotemporales que dan cuenta del momento de separación posterior al de alienación en el Otro.
Las escenas relatadas de las sesiones del tratamiento del niño muestran el segundo tiempo en el proceso de constitución del sujeto, referido a la instalación de la represión originaria y el establecimiento de la primera tópica freudiana.
Queda aún por desplegar el tercer tiempo que involucra la instalación del ideal del yo, materializado como proyecto a futuro.


Bibliografía:
Bleichmar, Silvia: Psicoanálisis y neogénesis. Amorrortu Editores -Buenos Aires (2000)
Bleichmar, Silvia: En los orígenes del sujeto psíquico. Amorrortu Editores -Buenos Aires (1986)
Bleichmar, Silvia: La fundación de lo inconciente. Amorrortu Editores -Buenos Aires (1998)
Freud, Sigmund: Más allá del principio del placer. Obras Completas.Biblioteca Nueva Madrid -2000