Psicopedagogía y Salud Mental

Espacios de intervención psicopedagógica en el contexto hospitalario

Cristina Echegaray

Introducción

A finales de los años ‘60s, desde la Universidad de Buenos Aires, el Dr. Florencio Escardó afirmaba  que el programa de estudio de la medicina en un país no desarrollado debía estar marcado por su patología dominante, en el caso de la pediatría, la diarrea estival: “La ausencia del profesor cuando arrecia hasta el drama la mortalidad infantil, es éticamente condenable y escolarmente inexplicable”, por lo cual estableció la obligatoriedad de cursar su cátedra de pediatría durante el verano, en terreno y en una trama interdisciplinaria, ya que planteaba que “cada niño lleva su comunidad consigo”. La experiencia de la cursada de verano, ponía a los futuros médicos en interacción con bacteriólogos, sanitaristas, virólogos, trabajadores sociales, psicólogos, etc., y las historias clínicas debían presentarse en forma integrada: clínica, psicológica y social, lo que eventualmente también requería visitas al hogar del niño.
De Comenio al Siglo XXI, el interés por las relaciones de un sujeto con su cultura a través de los métodos, sistemas e instituciones de aprendizaje, perfiló el surgimiento de la Psicopedagogía como disciplina que todavía en algunos ámbitos es considerada rama de la Psicología y en otros, intenta insertarse en el paradigma de lo complejo, generando un recorte propio de desarrollo en íntima hermandad con el resto de disciplinas que componen el espectro inevitablemente transdisciplinario de las Ciencias Sociales.
Quienes participamos de nuestra formación académica y profesional en la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad Nacional de Lomas de Zamora, estamos aún impactados por las modificaciones recientes en los planes de estudio, y nos vemos a merced de las improvisaciones que muchas áreas deben realizar en pos de cumplir los nuevos objetivos de formación académica.
Estos tres enunciados: la ética de la formación profesional en un marco sociohistórico concreto -nuestro país-, la intervención en el contexto intelectual-global del siglo XXI y la orientación que desde la UNLZ se perfila para los futuros psicopedagogos, más o menos explícitos y más o menos sutiles, se expusieron en la clase inaugural de la cátedra de Psicopatología del Desarrollo II a cargo de Mario Fiedotin que dejó como conclusión, en lugar de respuestas, una pregunta: ¿por qué estudiar Psicopedagogía?
Durante el mes de Septiembre, los estudiantes de la cátedra hemos podido asistir a un Seminario de tres  encuentros sobre Psicopedagogía Clínica en el Hospital Tobar García. Este trabajo pretende combinar algunas articulaciones conceptuales con dicha experiencia sobre el “motor” de la pregunta sin respuesta que como estudiantes, y algún día egresados, deberíamos mantener viva como deseo impulsor de nuestra actividad profesional.

El Hospital Tobar García. El servicio de Psicopedagogía.

El Hospital de Salud Mental Infanto-Juvenil “Carolina Tobar García” fue inaugurado en la ciudad de Buenos Aires en 1968 con la misión de “ejecutar acciones de atención médica integrada especializada con el propósito de promover, proteger, recuperar y rehabilitar la salud mental de la población infanto juvenil” .
En 1991 pasó a formar parte de la jurisdicción de la ciudad de Buenos Aires -por lo cual no se denomina más como “hospital nacional”- y como institución monovalente y pionera en su tipo en el país y Latinoamérica atiende las patologías de salud mental de niños y adolescentes hasta 18 años; mucho más allá de las fronteras impuestas por la Av. General Paz, como así también recibe pacientes derivados de la justicia de menores. En la actualidad se está ejecutando un plan de obras edilicias.
La estructura de atención está implementada a través de las áreas de consultorios externos, hospital de día e internación, y la admisión se realiza a través de la derivación -de un área a otra área, del servicio de guardia o por orden judicial-. Dada la enorme demanda de atención, existe un “listado de espera” para los pacientes,  que son evaluados en una entrevista. El servicio de Hospital de Día funciona bajo un contrato que debe ser firmado por los padres, encargados o tutores del niño/adolescente en el cual se comprometen a la asistencia  tres veces por semana durante un período inicial de un año -tiempo mínimo considerado para un efecto terapéutico eficaz-, con posibilidad de renovación a tres años -tiempo máximo considerado para los tratamientos externos-. El criterio de internación se evalúa bajo el principio de riesgo para sí mismo y/o para otros y no puede exceder los tres meses.
Las áreas funcionan integrando las disciplinas, ejerciendo interconsultas, y en particular el Hospital de Día es la que coordina cada actividad  y las evaluaciones interdisciplinarias.
El servicio de Psicopedagogía funciona estructuralmente bajo el área de  consultorios externos pero es convocado en todas las áreas y a su vez, cada psicopedagoga/o recibe supervisión con regularidad o en forma extraordinaria cuando un caso lo requiera. Se accede a los cargos en el Servicio de Psicopedagogía con título universitario de Licenciado/a en Psicopedagogía, a través de la “concurrencia”, residencia con prácticas ad-honorem que se realiza por un determinado período mínimo y hasta que se produzca una vacante.


Exposición de casos
En el transcurso de las tres jornadas, se expusieron casos de niños y adolescentes en los que se manifestaban distintas psicopatologías, a saber: psicosis, autismo, ADD, trastornos de los impulsos, etc. Se presentaron modelos de intervención a través de sesiones individuales y en otros casos, se trabajaron bajo la modalidad de un proyecto de grupo, en donde psicopedagogas, psicólogas y fonoaudiólogas, potencian la intervención terapéutica bajo el eje de la socialización.
A continuación, se transcribirán sintéticamente algunas de las viñetas clínicas, en donde los nombres de los pacientes han sido modificados en función de preservar su identidad.

Tres casos de abuso.
Alberto llegó al Hospital presentando un severo trastorno de control de los impulsos con un alto nivel de agresividad, sobre todo en el ámbito escolar, en donde ha puesto en riesgo la vida de sus compañeros con ataques físicos de extrema violencia. El entorno familiar del niño está compuesto por su mamá, el esposo de su mamá y los hijos de ambos. Alberto no tiene un lugar de “hijo” en ese contexto, no sabe quién es su padre, a pesar de preguntarlo en muchas circunstancias, en las cuales su mamá le respondió con imprecisiones, o bien  dándole nombres “posibles” pero falsos que motivaban la búsqueda llevando inevitablemente al fracaso y la decepción.
Alberto fue violado a los 9 años por un tío político, esposo de la hermana de su madre, en ocasión de haberlo llevado “de viaje” mientras ejercía su trabajo de camionero. El adulto violador ya había efectuado años atrás intentos de abuso sobre la madre de Alberto, por lo que resulta llamativo que ésta haya aceptado la petición de que el niño salga de viaje con él. La mamá de Alberto, además de ofrendar a modo de “don” al niño, una vez conocida la situación, la divulgó públicamente. Ser llamado “maricón” por parte de sus compañeros, le resulta intolerable y no puede controlar sus impulsos. El trauma instalado presenta la hostilidad más allá del mismo acontecimiento: el mundo entero es lo hostil, cualquier sujeto es pasible de recibir la descarga pulsional no tramitada, la que remite a un terror originario, que no tiene la posibilidad de ligar lo insoportable a otras representaciones. En Alberto hay “encuentro”, hay una búsqueda de filiación, pero la instancia del Otro es decepcionante, es un “mal encuentro” que será necesario re-vincular.

Mariano es recibido en el servicio a los 10 años de edad. Él y sus hermanos fueron abusados por sus abuelos paternos, cuando tenía 7 años. Los niños eran tocados por estos adultos mientras se los instaba a mirar imágenes de contenido pornográfico. Su hermano mayor presenta una psicosis. Mariano sólo podía trabajar con juegos reglados y su producción escolar era nula (entregaba hojas en blanco con sus tareas). Al momento de la admisión presentaba varios trastornos fisiológicos, entre los cuales sobresale su esfuerzo por controlar las deposiciones de  materia fecal por varios días. También relata haber sufrido  ataques epilépticos.
Es llamativo, como en el caso de Alberto, que el papá de Mariano manifestara recordar en sus padres conductas abusivas con él mismo de niño y que a pesar de esa memoria, dejara sus hijos al cuidado de éstos. La estructuración del psiquismo nos muestra que en un contexto inicial de “reverie”, donde un niño obtiene sostén en el adulto a modo de pantalla de proyección de las tendencias expulsoras que intentan echar fuera de sí lo displaciente, aparecen posibilidades representacionales para metabolizar dichas experiencias. Sin un Otro que promueva ligaduras, que calme, un efecto defensivo de la subjetivación en curso es expulsar del aparato tanto pensamientos como otros registros afectivos que se manifiestan en un “no sentir”, “no pensar”. Ante el acontecimiento del trauma, la conducta reactiva de Mariano ha sido la inhibición.

Milton es un niño que ha crecido en “situación de calle”. En el momento de su ingreso al hospital, mediaba una orden legal de restricción hacia su padre abusador. Presentaba un trastorno de los impulsos de conducta repetitiva que manifestaba mordiendo los penes de sus compañeros de escuela. En una modalidad diferente a la conducta presentada por Alberto, encuentra una identificación con el agresor, transformando  activamente lo sufrido en forma  pasiva,  y sometiendo a quienes considera en inferioridad de condiciones , a convertirse en cuerpo gozado. El trabajo conjunto de los servicios del hospital, con el apoyo de Servicio Social, ha promovido que Milton hoy esté hospedado en un hogar terapéutico.

Articulación conceptual.
Efectos psíquicos de la violencia sobre la infancia.
Los tres casos presentados se refieren a niños víctimas de abuso por parte de adultos dentro del contexto familiar en los cuales el encuentro con la situación violenta produjo efectos totalmente diferentes.
No se observan aquí rasgos de desconexión que presupondrían una fractura de la función materna, como en un niño autista, ni de imposibilidad representacional, ausencia de metáfora, como en los trastornos psicóticos. Sin embargo, el aparato psíquico en la infancia es precario por naturaleza, en tanto es un proceso de constitución en curso y, en los casos de que se trata, se evidencian fallas constitutivas que obstaculizan la metabolización de la angustia.
El trauma remite a los mecanismos de constitución del aparato psíquico en tanto las experiencias míticas de satisfacción y dolor dejan restos que darán lugar a una organización en donde “repetición” e “inhibición” serán las funciones que marcarán los movimientos del psiquismo. El lazo de pasividad que une al niño, en su indefensión, con el Otro, lo deja a merced de una imposición, un modo en el que se inscribirán y ligarán los hechos, las vivencias. Estas huellas originarias emergerán, al ponerse en juego los recursos defensivos con que cuente el aparato anímico ante el suceso traumático.
Describiendo los efectos psíquicos del maltrato a un niño, Beatriz Janin cita síntomas característicos del stres post-traumático: a) estado de alerta permanente, b) intrusión, momento del trauma revivido reiteradamente en la vida cotidiana –pensamientos y sueños-, c) constricción, estado de rendición, derrota, indiferencia, con retirada emocional. Estos efectos del trauma, presentes en la estructuración subjetiva de un niño, pueden dar lugar a la manifestación de las siguientes conductas:
•Anulación de la conciencia en tanto registro de cualidades y sensaciones.
•Tendencia a la des-inscripción, a la desinvestidura, a la desconexión.
•Confusión identificatoria.
•Repliegue narcisista.
•Repetición de la vivencia en su forma activa o pasiva (identificación con el agresor o búsqueda de  otro agresor).
•Irrupciones del proceso primario.
•Actitud vengativa frente al mundo.
•Déficit de atención.
•Movimientos desorganizados.
•Ligazón del dolor con el erotismo.

El pronóstico, en la práctica del psicoanálisis con niños, presupone que estos estados pueden ser revertidos.
En este sentido, la actitud de venganza de Alberto como un “algo me han hecho y merece un pago”, con la proyección del agresor en cada compañero que lo remite al momento de la agresión, manifiesta un presente continuo de repetición que, en el caso de un adulto podría constituirse como un intento ligador, pero que en un niño maltratado es la repetición de un dolor arrasante y de un vaciamiento representacional. Un entorno que pudiera poner palabras, que “calmara” ligando las descargas emocionales sin metabolizar, que sirviera de sostén para no ser arrasado junto al dolor es una necesidad imperante y será difícil de lograr teniendo en cuenta que el contexto familiar ha sido el contexto de la agresión cayendo del lugar esperado como protector.  La confusión identificatoria se profundiza en Alberto en su paso por la adolescencia. La búsqueda de su padre, cuando tenía 11 años, perfilaba la necesidad de cerrar un circuito de legalidad y de filiación que puede ser un eje importante a elaborar en su tratamiento, un “Otro” que todavía es susceptible de revertir la imagen de un mundo hostil.
Cuando las barreras ante la irrupción de estímulos han sido arrasadas, las inscripciones psíquicas están empobrecidas y la economía pulsional está trastocada. La apatía, efecto de la pulsión de muerte, actúa como una anestesia. Mariano estaba ausente en la escuela, se había recluido hacia su interior a través de un  repliegue narcisista en donde la libido toma la dirección de los órganos del cuerpo. El terreno arrasado de Mariano se encontraba en el nivel representacional: en todo lo susceptible de representación puede haber dolor, por tanto el mecanismo que el aparato anímico pudo desplegar fue la expulsión de toda investidura, dejando un vacío, sobreadaptándose, comprometiendo el funcionamiento mental –vaciamiento- y el somático -sobrecarga-. En esta regresión, la pulsión de dominio puede ser una palabra, una significación que da cuenta del sometimiento en el cuerpo y una pauta de que el Yo existe que, a pesar de lo endeble, hay sistemas diferenciados y una simbolización de las normas que si bien está en crisis, fue constituida y pugna por imponerse en oposición a la psicosis que presenta su hermano mayor. Mariano hoy ya está de alta del servicio.
Lamentablemente, Milton presenta un marco de existencia cada vez más común en Argentina que se evidencia sobre todo en las grandes urbes. Paradójicamente  la “situación de calle” se ha naturalizado en una frase tan cargada de significado rotulador, como vacía de afecto. Lacan decía que la gente enferma de lenguaje, de palabras, de stres, neurosis, trauma, nociones patológicas que acompañan la normativización social. En el curso “Actualidad del trauma”, Germán García dice que en los tiempos que corren existen tres formas de trauma social: la exclusión, la precariedad y el deterioro y que una serie de problemas en la actual organización familiar y social han generalizado la noción de “trauma” a la cotidianeidad misma. Milton, un “chico de la calle”, abusado reiteradamente por su padre, se presentó manifestando un trastorno de la impulsividad asociado a una conducta repetitiva de causa traumática: morder los penes de sus pares.
De los tres casos de abuso presentados como viñetas clínicas, el de Milton fue el que más delató los procesos de transferencia contra-transferencia. La circunstancia de desamparo social de este niño, que contrastaba impulsividad, sentimientos de superioridad y rasgos desafiantes frente a sus pares, con una actividad corporal gestual y comunicativa  a modo de “complicidad” con los adultos, parece haber producido un efecto en sus terapeutas que, indudablemente, actuó en forma decisiva en el tratamiento. La exposición de su historia, a pesar de los tintes de dolor y dramatismo, no estuvo exenta de una expresión de ternura permanente por parte de las psicopedagogas que sonreían recordando anécdotas de las participaciones en grupo de Milton con otros niños. La interacción de Psicopedagogía con el área de Servicio Social del hospital permitió que el niño esté actualmente en un hogar terapéutico.

Conclusiones.
¿Por qué los estudiantes de psicopedagogía estudiamos elementos de psicoanálisis? ¿Cuáles son las fronteras  entre la psicopedagogía y la psicología? ¿Se puede delimitar estrictamente el objeto de estudio de la psicopedagogía, más aún tomando el eje de las psicopatologías del desarrollo?
Si toda crisis –en esta ocasión de ideas o conceptos- es un conflicto que impone ser resuelto, en el mejor de los casos con un reacomodamiento en los registros internos, una toma de conciencia, una equilibración mayorante que sostenga la entrada del nuevo objeto en función de poder apropiarlo, la actividad realizada en el hospital Tobar García deja estas preguntas como nuevos elementos movilizadores de nuevas equilibraciones.
Pensar en la psicopedagogía como una disciplina independiente de la psicología, aunque íntimamente ligada a ella, del mismo modo que el resto de las disciplinas que integran el campo de lo social, más que posible es necesario en función de una perspectiva  transdiciplinaria.
El psicopedagogo es, de algún modo, un psicólogo, parado –aunque no detenido, ya que su rol se sostiene en procesos altamente dinámicos- en un espacio constituido entre un sujeto y un objeto de conocimiento. El campo delimitado en ese suceder de apropiaciones consta de varios elementos: un sujeto susceptible de aprendizaje, un objeto susceptible de ser incorporado, objetos y sujetos que actúan como mediadores en esa dialéctica, todo esto, sostenido en el campo de la cultura, elaborado por la estructura del lenguaje que a su vez, antecede a cada uno de estos componentes. Sin duda esta trama es compleja y pone en evidencia la necesidad de lo transdisciplinario.
Históricamente la psicopedagogía nace en función de actuar ante lo considerado patológico en tanto situación de aprendizaje no exitosa. Los trastornos o dificultades en el aprendizaje, centralmente evidenciados en las instituciones educativas, fueron –y siguen siendo-  el motor para el surgimiento y reafirmación de  esta disciplina. La era de las comunicaciones tecnológicas presenta nuevas tramas de significación en las cuales el proceso enseñanza-aprendizaje es un desafío cotidiano para el hombre y la mujer singulares, y los contextos sociales políticos y económicos exponen a las sociedades a contradicciones en donde los procesos enseñanza-aprendizaje, dentro de los marcos institucionales, quedan a merced de necesidades devenidas de la preservación de un poder hegemónico.
En el campo educativo, el psicopedagogo corre el riesgo de quedar atrapado en un rol de agente facilitador de adaptación del niño a una estructura institucional arbitraria, en lugar centrarse en un eje de intervención basado en la singularidad del niño y sus necesidades. Los niños suelen ser derivados desde las escuelas hacia los servicios psicopedagógicos  en tanto no se produzcan los resultados esperados de aprendizaje y adaptación para que el psicopedagogo elabore procedimientos y estrategias que logren mantener al niño con efectividad asimiladora de conceptos en el aula, en silencio, y en lo posible quieto en su asiento. Ahora bien, ¿aprendizaje de qué contenidos y bajo qué modalidades? ¿De la era compleja actual, o del siglo XIX? ¿Bajo parámetros construidos sobre las necesidades locales, o como imposiciones elaboradas en una cultura que nada conoce sobre la realidad de la infancia argentina, salvo que algún día serán adultos pasibles de incorporarse a la sociedad de consumo y trabajo?  ... Respuestas no hay, pero siempre es positivo comenzar haciéndose preguntas...
En el campo de la salud mental y frente a los debates históricos sobre lo jurisdiccional,  lo público y lo privado, sobre el concepto de “desmanicomialización”, etc., el psicopedagogo también corre el riesgo de quedar atrapado en un rol, esta vez, de agente terapéutico que actúe como facilitador de tránsitos institucionales, de ingreso a un laberinto sin salida, en un camino que muchos pacientes emprenden dentro de una institución pública de salud mental, para perderse para siempre.
Estas críticas, son solo una audaz ironía e invitan a la audacia colectiva. El objetivo es revalorizar el espacio de intervención psicopedagógica, llamar la atención sobre el importante campo de interpretación y acción que se despliega frente a los futuros egresados en épocas de tanta complejidad, que convocan a mirar la realidad circundante y a ser parte de los procesos de construcción social del conocimiento.
Sin duda, el psicopedagogo es un agente facilitador de los aprendizajes y el momento decisivo de ese proceso es el encuentro primordial en el cual un sujeto desea que otro sujeto sea.
En cada apropiación de conocimiento, hay una nueva resignificación de sentido, una nueva entidad cognitiva en desarrollo, y se posibilitan nuevos caminos para surcar la trama en pos del llamado de los deseos. Ser testigo, partícipe, acompañante en esta travesía vital es la devolución, el beneficio, el “premio” de haber elegido el ámbito de la psicopedagogía.





BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA.

Beatriz Janin, El sufrimiento psíquico en los niños. Psicopatología infantil y constitución subjetiva. Noveduc, Buenos Aires, 2011.
Leandro de Lanjonquiere, De Piaget a Freud: para repensar los aprendizajes. Nueva Visión, Buenos Aires, 2005.
Germán García, Actualidad del trauma. Grama, Buenos Aires, 2005.
Silvia Wasertreguer – Hilda Raizman, La Sala 17, Florencio Escardó y la mirada nueva. Del Zorzal, Buenos Aires, 2009.
Jorge Visca, Clínica psicopedagógica, espistemología convergente. Miño y Dávila,  Buenos Aires, 1985.
Iván Illich, La Sociedad desescolarizada. Edición electrónica, 1971.
Jacques Lacan, Los seminarios. Edición electrónica.