miércoles, 26 de octubre de 2011

Conceptos claves sobre Trastonos Narcisisticos No Psicoticos

UNA VISIÓN DE LOS CONCEPTOS SOBRE 
TRASTORNOS NARCISISTAS NO PSICÓTICOS
Pdg. Vilma Delgado


Ricardo Rodulfo afirma que en el territorio de los trastornos narcisistas no psicóticos se encuentra una variedad importante de fenómenos, que abarcan desde trastornos leves, sutiles, hasta trastornos de consideración y gravedad, desde problemáticas con base orgánica hasta otras que no la tienen, desde trastornos que se presentan solos hasta otros que se hallan asociados a  problemáticas neuróticas, o depresivas, o trastornos psicosomáticos en el mismo paciente.  Abarca trastornos de tipo espacial, de la distancia del propio cuerpo y referidos al otro; trastornos de la coordinación fina, categorías tales como el arriba-abajo, lejos -cerca, derecha -izquierda, hasta trastornos en la abstracción, trastornos en la lectoescritura, trastornos a nivel del cálculo, etcétera.  Hay un campo muy variado de fenómenos.
Rodulfo propone la categoría de la “torpeza” para introducir un principio de ordenamiento  ya que de una manera u otra nos vemos enfrentados a ella, que al no tratarse de una problemática de tipo psicótico, ha servido de base a efectos de comicidad.
La categoría de la torpeza fue pensada en el psicoanálisis  primeramente como un acto fallido, pero también es válido para conceptualizar un acto ocasional que proviene del retorno de lo reprimido; aunque en este caso nos referimos a la torpeza como manifestación crónica.
Como lo señala Piera Aulagnier, para que subsista la posibilidad de representar y desear debe estar asegurada una prima de placer. En estos pacientes el plus de placer  se ve trastocado, se ubican en un más allá del placer en estados de sufrimiento y dolor, mudos, no representables ni metaforizables.
Se trata de una falla primaria en la organización del circuito pulsional que Eduardo Romano conceptualiza como “Desestimación Errante”.  Este tipo de abolición se inicia con los intercambios madre-bebe.   Es la madre quien desestima aquello que en el bebé podría constituirse como grito/gesto espontáneo pictograma/huella mnémica.  El vivenciar empático se origina en la díada y  luego se prolonga en lo intrapsíquico  en constitución como aquello que denomina pictograma de  vacío o vaciograma.   La experiencia repetida y desgarradora de otro que no contiene, decodifica ni alivia las tensiones pulsantes y abrumadoras genera un  deseo de no deseo (Piera Aulagnier) que es el fundamento de lo que con el tiempo se convertirá en lo que Sami Ali denomina el sentimiento de  “lo banal”.
Las historias diádicas de estos niños  muestran una capacidad materna impredecible, con cortes bruscos, sin aviso previo.  Lo que se debía constituir como pictograma a partir de vivencias reiteradas de reencuentro, reflejo especular, sostén y baño de palabras, deja su lugar a los vaciogramas.   Estos son el efecto de las tempranas desestimaciones del objeto materno que son introyectadas y  reconstituidas bajo la forma de lo que Romano denomina “desestimación errante”.
En cuanto a la función paterna, ha dejado una huella pero no elevada al estatuto de representante psíquico.   El  Nombre del  Padre existe, pero desfalleciente, sin la suficiente eficacia psíquica como para sostener el continuo mecanismo de desplazamiento y sustitución de una representación por otra.  Queda suspendido el movimiento psíquico de sustituciones simbólicas.


R. Rodulfo describe los siguientes rasgos como componentes del  trastorno narcisista:

· Torpeza crónica: no se trata de un acto torpe sino de un individuo torpe.   Esta torpeza no es solo motriz,  también lo es de lo imaginario.
· Memoria como laguna: lo que se le enseña lo aprende pero lo olvida enseguida
· Requieren de la presencia concreta de otra persona: necesitan el auxilio ajeno.  Dependen de la mirada y de la presencia de otro que lo ordene, sin él cae en la desorganización y en el descontrol motor (apariencia hiperquinética).  Necesidad de un acompañante narcisista.
· Uso especular del otro como espejo:  lo usa para orientarse
· Tendencia a la simplificación, al empobrecimiento: hacia lo que Sami Ali  llama “lo banal”.  Sus producciones son toscas.   Hay eslabones de pensamiento que quedan vacíos.
· Los caminos del pensamiento son lábiles: son trayectos que se hacen y deshacen  como “escrito en el agua”,  con frecuencia esto lo lleva a recurrir a acciones estereotipadas que llevan el sello de la obsesividad.
· Ausencia global del marco de referencia: es este otro rasgo señalado por Sami Ali, dicen “vos” cuando quieren decir “yo”.
· Escaso desarrollo de la categoría del extraño: se dan fácilmente con otras personas, pero la alteridad está escasamente presente.
· Es un trastorno en la problemática del juego del carretel o del fort/da: aparece como una adquisición precaria, no desarrollada del jugar con la presencia y con  la ausencia.
· El jugar se diluye en tocar todo.
· Identificación animal con la bestia: especialmente cuando hay compromiso orgánico, sea neurológico u otro,  se suele encontrar el fantasma de ser tonto.

Sami Ali habla de represión global de la función imaginaria, no recordará sus sueños, no habrá desarrollo  de ciertos jugares, de ciertas fantasías o será crónicamente torpe. La represión global abarca una función entera y no un elemento dado.
Parecen vivir estos niños, una existencia anónima porque son incapaces de dotarla con una firma primordial. Como lo  afirma Eduardo Romano,  generan un diálogo de sordos con su propia vida pulsional.   Indefensos ante la pulsión y sus exigencias quedan relegados a  la escenografía de un vacío identificatorio  que desestima el sentir.
En las patologías del vacío el estar en el mundo se parece a mirar imágenes que se suceden sin sentido personal ni subjetivo.
Estos pacientes parecen estar más allá del asombro y del deseo.  Los vaciogramas adquieren para ellos el valor de mediadores de los derivados pulsionales en la medida en que prescinden del preconsciente  verbal.  El preconsciente visual que predomina en estos casos toma las imágenes como elemento organizador, la conciencia pasa a ser testigo de flujos de información que no ordena, jerarquiza, ni categoriza.


Bibliografía:

Rodulfo  Ricardo Trastornos narcisistas no psicóticos. Ed. Paidos Buenos Aires 2001
Romano E. Psicopatología  Infantil y Psicoanálisis.  Ed. Nueva Vision  Buenos Aires 2003

Dulce Suaya : Stress Laboral en Trabajadores de Salud y Educación

El  Asedio Moral:   Efectos del Stress Laboral  en los docentes
Prof. Dra. Dulce Suaya 
Prof. Lic. Lilian da Vila


 “ Aprendí a respetar las ideas de los demás, a detenerme frente a los demás, a detenerme frente al secreto de cada conciencia, a entender antes de discutir, a discutir antes de condenar”

Norberto Bobbio



   El presente trabajo se propone aportar a la deconstrucción del proceso de producción del Acoso Moral en el territorio de las relaciones laborales. Los límites y alcances de este objetivo se circunscriben a la inclusión de esta problemática dentro de tres grandes sistemas: el económico, el social y el jurídico, siendo que el sistema político será considerado como el marco y al mismo tiempo situándose en los intersticios de los tres conjuntos .
   A nuestro juicio el acoso moral es una producción política, social y económica que no depende de la psicología del sujeto. Dejamos asentada una posición que se contrapone a  la concepción del acoso moral vinculada a la relación asediador / asediado, asediador / perverso, asediado / víctima, y cualesquiera de estas relaciones que puedan presentarse dentro de esta modalidad de análisis. A los fines de esta presentación, diferenciamos el acoso moral en el trabajo (hostigamiento sin beneficio productivo para el empleador) del acoso laboral (aquel que es beneficioso para la empresa) (ARAMENDI, 2003)  y la tortura.       La necesidad de restringir nuestro objeto de estudio responde a una exigencia de conceptualización y guarda como propósito el deseo de dar visibilidad al problema, instalándolo en el ámbito de la cotidianeidad a los efectos de otorgarle entidad discursiva.
Así pues, intentaremos fundamentar de qué manera las nuevas formas de organización del trabajo crean las condiciones de posibilidad de vínculos laborales en los cuales el acoso moral se manifiesta en tanto maltrato psíquico. En este sentido, la lógica perversa del sistema instala lugares de indefensión y desamparo mediante la implementación de múltiples estrategias: la amenaza, la coerción, la humillación, el ninguneo, entre otras. Abordaremos la fenomenología del acoso, la trama discursiva de los enunciados, los escenarios y el juego escénico que interpela a los protagonistas del drama, desde su propio decir. El miedo, el temor, el pánico, el terror son algunas de las expresiones que el acoso produce como estado de vulneración psíquica.
El dispositivo Historia Vital del Trabajo (HVT) actúa en beneficio de la desapropiación de los efectos del Acoso Moral. Fue diseñado para ser implementado con diferentes poblaciones. En la actual exposición trataremos el caso de maestras y de maestros de escuelas primarias públicas de la ciudad de Buenos Aires, en tareas pasivas , de más de 40 años de edad, 15 y más de antigüedad, y sintomatología de crisis de pánico, distimia y fobia. El acoso moral se expresa en el colectivo de trabajo bajo la forma de denigración de la función docente,  de nominaciones peyorativas, culpa, desvalorización, entre otras.

El Dispositivo Historia Vital del Trabajo (HVT)

Concebido como un instrumento de promoción en el campo de la Salud Mental, el Dispositivo HVT implementa una estrategia de intervención psicosocial, que se aplica a poblaciones afectadas por la problemática laboral. El propósito de su creación y aplicación fue y es contribuir al proceso de resignificación del sujeto con relación a la tarea que realiza, aminorar su padecimiento, desplazarlo del lugar de víctima sin victimizarlo, romper con la responsabilidad que se le atribuye devolviéndole un lugar protagónico. La aplicación del dispositivo HVT abre la posibilidad de construir estrategias de afrontamiento ante situaciones adversas.
Conceptualmente el dispositivo HVT contiene las nociones de trabajo, memoria e historia.
Leemos en Negri (1994), que el trabajo es la afirmación de la vida misma, entendiendo por trabajo una práctica creadora de valor. Consustanciados con esta concepción,  afirmamos que todo sujeto es sujeto productor-creador, y que el trabajo es constitutivo de la subjetividad humana.  Herramienta que contribuye a despegar, al menos en parte, al hombre de su animalidad; herramienta que humaniza al hombre diferenciándolo del resto de los animales (Engels).
Partiendo de esta base es posible determinar esa concepción del trabajo no ya como un accionar contingente del hombre, sino como un elemento que lo constituye como tal. Si en cambio, nos detenemos en la acepción capitalista del trabajo, percibimos que lo subsume dentro de un mecanismo que lo supera, alienándolo, afectándolo de tal modo que ya no le es posible ver al trabajo como algo positivo, como algo propio y revalorizador, sino como una carga y un castigo que lo martiriza. Ahora bien,  justamente porque el trabajo es constitutivo del hombre, es decir, no externalidad incorporada sino fundamento, base, es que en la acepción capitalista cobra tanta potencia negativa – por estar invertida la valorización del trabajo -. Es decir, únicamente porque el trabajo es propio del hombre, es que afecta directamente a la integridad de la persona, abatiéndola y desarticulándola. Por otra parte, el trabajo ha configurado desde el principio de la modernidad  un eje paradigmático  en la producción de subjetividad en tanto responde a la identidad del ser desde el quehacer, logrando conformarse como un constructo de la subjetividad. La polisemia del vocablo trabajo nos permite recorrer la historia, el itinerario del concepto, y despejar la multiplicidad de sentidos que reviste en nuestra contemporaneidad: ocupación, empleo, quehacer, actividad, labor, a modo de ejemplo de las distintas acepciones que comporta. Si bien deja abierta la interrogación sobre cómo conceptualizar trabajo en nuestra contemporaneidad, no deja duda en cuanto a diferenciarlo de actividad sea esta privada o específica del oficio  .
En este contexto, el dispositivo HVT se inserta contribuyendo a hacer hablar el espacio de memoria. Está conformado por el relato de la trayectoria laboral, las estrategias y técnicas de orientación profesional-ocupacional y el anudamiento del perfil de intereses al proyecto de vida. La intervención se orienta a la apropiación de las huellas que nombran al sujeto como sujeto trabajador, promoviendo la construcción del proyecto futuro y resignificando la relación del sujeto con su potencial creativo. Contribuye a la deconstrucción de las representaciones que imponen al sujeto un techo en sus expectativas, indagando la distancia entre éstas, los obstáculos de la realidad material y las posibilidades de modificarlas.
El valor de esta propuesta asume varias dimensiones subjetivas. Destacamos dos ejes centrales de nuestro constructo:
1) Dimensión temporal: la posición del yo en la escena relatada: tiempo de relato (yo que habla / yo hablado)
2) Dimensión topológica: la posición de la escena relatada en el espacio de memoria (recuerdo, reminiscencia, rememoración)
El relato remueve el espacio de memoria produciendo recuerdo. El Yo narra en tiempo presente una escena del pasado. La escena recordada es siempre una construcción encubridora. La reminiscencia otorga un cariz nostálgico a la escena evocada y la rememoración actualiza ese pasado presentificándolo, borrando la dualidad yoica y estableciendo una imbricación pasado - presente.
La dinámica del proceso de aplicación del dispositivo HVT, consta de ocho encuentros en grupo (nominación propia del instrumento, diferenciándose de sesión, taller, grupo de reflexión), con una frecuencia de una vez por semana y una duración de una hora y media. La modalidad de implementación es grupal. Cada grupo está integrado por 8 a 10 personas, dos coordinadores y algunos observadores. El registro de los encuentros puede realizarse por escrito, grabado en cinta magnética o fílmica -video record-.
El coordinador explicita la propuesta de la técnica y sus objetivos, enunciando la consigna disparadora: Que cada uno relate la historia de su vida laboral, y a partir del despliegue del relato, va señalando momentos en los recuerdos, en los que se enuncian generalidades buscando especificidad en la escena narrada. Esta viene acompañada de un estado afectivo que puede manifestarse en un cambio de la postura corporal y en la aparición de rasgos faciales que denotan placer, satisfacción o tristeza. Se busca entonces que el sujeto nombre su saber hacer como sujeto trabajador, a partir del encuentro con la marca mnémica que se edita en el presente. La nominación es sello de apropiación y reconocimiento, de este saber hacer que lo enorgullece. La intervención, al hacer hablar específicamente la vida laboral, sitúa al trabajador en un contexto social compartido. La interacción entre los integrantes logra el efecto de historias coproducidas. Inicialmente la dirección del decir es radial y orientada hacia al coordinador. Luego, se observa la modificación de la interrelación entre los integrantes como uno de los efectos del proceso de aplicación del instrumento HVT.

Cuadro síntesis de la dinámica de aplicación del HVT

Encuentro
1 Presentación de la propuesta y exploración de expectativas respecto del encuentro
2 y 3 Relato de la trayectoria laboral
4 y 5 Actualización del perfil de intereses, habilidades y destrezas implementando estrategias propias del proceso de orientación vocacional y ocupacional
6 Heteroevaluación-Técnica del abanico: La imagen social es evaluada por medio de una apreciación por escrito de cada uno de los integrantes del grupo acerca de las particularidades, inclinaciones, habilidades y destrezas de cada uno de los participantes. Lectura y comentarios: contrastación entre la autoimagen y la imagen transmitida. Nuevo posicionamiento subjetivo:  reconocimiento y apropiación de la identidad de sujeto productivo
7 Autoevaluación escrita y construcción del proyecto futuro.
Coincidencias y discrepancias entre la autoimagen y la imagen obtenida en la heteroevaluación.
8 Evaluación interactiva en entrevista individual: coordinador - participante (oral). Cierre.

Evaluación

Auto-evaluación
         Evaluación de cada uno de los compañeros que han escuchado el relato          Grupal
Evaluación del coordinador

Evaluación interactiva, para que el sujeto pueda intervenir en su propia          Individual
        evaluación.

Evaluación final

      Evaluación de sus pares

Dossier       Evaluación del coordinador

Evaluación interactiva

METODOLOGÍA
La metodología implementada por el dispositivo HVT es de índole cualitativa  y está conformada por entrevistas semiestructuradas con triangulación de la técnica de la historia de vida tópica (realizada como entrevista prolongada), discusión de grupo y coordinación  participante (MINAYO, 1997) .
La elección de este proceso metodológico radica en el valor que para el marco conceptual que nos sirve de referencia,  reviste la palabra del sujeto.
En el despliegue del decir de los integrantes del grupo se produce un texto, trama discursiva  que realiza en su elaboración un movimiento – a la manera de una banda de Moebius – que compromete tanto lo singular como lo colectivo.
La modalidad de entrevista semiestructurada responde a la necesidad de no obturar el discurrir de los entrevistados, abriendo la posibilidad de introducir preguntas o intervenir directamente a los efectos de lograr una mayor profundización de las opiniones obtenidas.
Con respecto a la historia de vida – tópica – consideramos que en el acto de su narración se despliega el compromiso afectivo del sujeto con esa historia ( manifestado a través de fallidos, síntomas, silencios, detenciones del decir...), lo cual  permite realizar determinadas puntuaciones a fin de que el protagonista tenga la posibilidad de elaborarlas al mismo tiempo que está narrando. Se trata pues de una construcción donde la palabra del coordinador participa  de la historia  – coordinación participante -.
La discusión en grupo actúa en el sentido de impulsar la apropiación de la historia. El dispositivo HVT posee múltiples espejos en los cuales la construcción colectiva otorga luz a la capacidad de reflejar.
Investigación
Asedio Moral en el Trabajo: el caso de los docentes con licencia psiquiátrica

   Se trabajó con 800 relatos producidos en  las sesiones, dentro de un grupo de 100 docentes de la Ciudad de Buenos Aires, ubicados en la franja etárea de más de 40 años de edad y más de 15 años de antigüedad, afectados a tareas pasivas y con sintomatología de crisis de pánico, fobia, distimia. Resultados parciales han demostrado que los sentimientos de incertidumbre y malestar eran consecuencia, en gran medida, de las transformaciones en los procesos de organización del trabajo y en la problemática pre y post jubilatoria. Este padecimiento se intensificaba frente al impedimento de proseguir la carrera docente. En este sentido, se nos revela paradójico el hecho de que los docentes en tareas pasivas se encuentren excluidos del sistema que formalmente los incluye.

El Asedio Moral en el "decir" de los docentes

Analizaremos la especificidad del asedio moral que sufren los docentes en tareas pasivas, el mecanismo de funcionamiento de un proceso que trasciende los límites geográficos de la comunidad educativa, y encuentra sus puntos de anclaje en el sistema económico-político.

Cederemos la palabra a los propios docentes para presentar, a través de sus testimonios,   toda una serie de conductas abusivas, comportamientos, actos, palabras, gestos que atentan contra su dignidad y su integridad física o psíquica, y que se traducen en heridas narcisísticas manifiestas en sufrimiento, dolor y pena:

Estrategias y Fenomenología del acoso en el decir de los docentes
Degradar la función

Estoy en tareas pasivas luego de una larga licencia. Lavo platos, vasos, limpio archivos. Mi actitud en la escuela es poder dar, poder servir. Nada puede recomponerme en lo que se rompió. La escuela la amé, pero tengo terror porque la escuela en cualquier momento me diga "usted afuera, porque ya no sirve" (María Angélica, Grupo 7/97, reunión 05/11/97).


Apodo peyorativo - estigmatización

El personal directivo está entrenado para ser persecutorio (Lucía Ester). Especie de labor de policía a los que no piensan como ellos (María Olga). Roque Fernández dice “la mayoría del personal docente son ñoquis”, y así piensan muchos  (Nidia Teresa, Grupo 1/98, reunión 15/04/98).

Una persona que hace tareas pasivas parece que está discriminada, y no es así, se pueden hacer otros proyectos en la institución que ayuden a los chicos y a uno mismo. Nos califican de pasivas, despectivamente. Nos dicen “estás en pasivas” y es despectivo, no servís para nada, otros docentes lo dicen. Estar en pasivas es como si estuvieras fuera de servicio. Para una persona que está fuera de la escuela, hacer tareas pasivas es como que uno no está haciendo nada; hacer tareas pasivas implicaría ser discriminadas, ser desvalorizadas. Vos sos maestra y te tratan como un pinche (Ana Elena, Grupo 1/97, reunión 27/10/97).

Me pregunto si se termina la función de docente cuando se comienza con las tareas pasivas. Hasta tus propias compañeras de la escuela a veces te ven mal. La palabra “pasivo” es agresiva, porque ser pasivo quiere decir no hace nada. Yo creo que hasta el nombre tendrían que cambiar (Elena, Grupo 12/2000, reunión 24/08/2000).

En Tareas Pasivas al principio me sentí bien. Después me fui desgastando. Me sentí como” pinche” de la institución (Nélida, Grupo 10/99, reunión 30/09/99).

Desacreditar

Hoy los chicos me superan. Las voces de ellos superan la mía. Del sistema me molesta la autoridad que le han quitado al docente y a la directora de la escuela, el maltrato al docente (Silvia Aurelia, Grupo 12/97, reunión 08/09/97).

Desvalorizar

Me noté desvalorizada tanto por la conducción, como por los compañeros, padres y alumnos. Comencé a renegar bastante, tuve problemas físicos. Los elementos con los que tenía que trabajar eran preocupantes. Tenía miedo. Un alumno de 4to. intentó arrojarme por la escalera (Marta Eva, Grupo 23/97, reunión 23/10/97).

Uno se acostumbra al dolor y a la desvalorización (María Alcira, Grupo 12A97, reunión 05/07/97).

Descalificar

Con los chicos no he tenido problemas, sino con los grandes; el papá de un chico que desorganizaba el grado, cuando lo mandé llamar, me pegó. La directora me dijo que no tenía idea de lo que era trabajar en grupo; empezó a perseguirme y ahí tuve un problema que me sentí muy mal, pedí licencia (Dora Ángela, Grupo 1/97, reunión 10/11/97).

Culpabilizar y efecto de autoculpabilización

Cuando me hice cargo, luego de criar mis chicos, todo había cambiado. La relación con los padres cambió absolutamente: antes era raro que se quejaran, ahora hasta los problemas familiares recaen en la escuela. Ahora toda la culpa la tiene el maestro (Marta Eva, Grupo 23/97, reunión 06/11/97).

Fui a renovar mis tareas pasivas. Me atendieron dos médicos, me trataron mal, mostré el certificado del psiquiatra. “Vaya a pedir una hora al Borda”. Me quedé impactada, me hizo muy mal.  Cada vez que tengo que ir al Rawson es una tragedia. Que me digan que tengo que  ir al Borda me causa impresión por lo que significa el Borda. Tareas pasivas, entré en otro pozo depresivo. Es una licencia larga. Yo me sentía mal, a mí me parecía que estaba robando algo, no era que no quería trabajar. (María Adela, Grupo 12/97, reunión 01/09/97).

Humillar

A mí vino un padre a decirme "¡Por qué no se deja de joder con las tablas de multiplicar, que tiene la calculadora!" (Juan Francisco, Grupo 12/97, reunión 15/09/97).

Sarcasmo-Burla- Desprecio

Exigencias, anarquía, caos en las directivas. Quiero contar cómo pasé a tareas pasivas:  yo estaba en séptimo grado dando matemática; a la profesora que daba sociales le dejaron arriba del escritorio una caja con un sorete. Al que lo hizo lo eligieron para ser abanderado, los chicos lo eligieron; fue abanderado; yo me sentí como una basura (Juan Francisco, Grupo 12/97, reunión 08/09/97).

Esclavizar

En el reglamento dice que el niño debe estar permanentemente a la vista del maestro, claro, y uno no puede ni ir a hacer pis (Lidia, Grupo 10/99, reunión 02/10 99).

Aislar

No soy de aquí ni soy de allá... estamos alejados de los maestros y del equipo de conducción. Se descalifica la situación del maestro que está en tareas pasivas, hay un estigma (Alicia María, Grupo 23/97, reunión 01/06/97)

Con las tareas pasivas, te ponen entre comillas (María Cristina, Grupo 27/97, reunión 29/08/97).

Abuso de Poder

Yo siento que a veces la docente siente impotencia, porque hay muchas cosas para resolver e  institucionalmente no te brindan los elementos pero igual te piden que lo resuelvas. Y yo no me descargo con mis chicos pero después me terminan saliendo brotes en la piel o tengo insomnio, ponés las presiones en el cuerpo (Nilda, Grupo 10/99, reunión 16/10/99

Violencia Física

Los chicos tienen intereses diferentes a los nuestros. El año pasado en el Nacional N° 5, le pegaron a una profesora; quedó en estado de shock (Beatriz, Grupo 12/97, reunión 15/09/97).

Me noté desvalorizada tanto por la conducción, como por los compañeros, padres y alumnos. Comencé a renegar bastante, tuve problemas físicos. Los elementos con los que tenía que trabajar eran preocupantes. Tenía miedo. Un alumno de 4to. intentó arrojarme por la escalera (Marta Eva, Grupo 23/97, reunión 23/10/97).

El estado de tensión que algunos aguantan, no poder ir a hacer pis. Yo lo aguantaba, pero ahora siento que no lo tolero.  (Gustavo Martín, Grupo 1/98, reunión 15/04/98).

Comentarios:
El acoso moral como violencia psíquica presenta una expresión multifacética:
Exigencias desmesuradas, tensiones, persecuciones, falta de reconocimiento, falta de movilidad en la cadena de ascenso, imposiciones, abuso de poder, control persecutorio entre otras formas .
La fobia, temor, miedo, pánico, va coloreando y imprimiendo magnitud a la sumisión al acoso.
Los efectos de tales vulneración impactan el trabajo docente produciendo estado de indiferencia, desinterés, hartazgo, impotencia, fatiga, depresión, sentimiento de inutilidad, de ser “nada”, el ninguneo.              
Todos estos testimonios dan cuenta de los efectos del acoso moral en tanto generadores de una autoimagen y autoestima devaluadas, como efectos del avasallamiento a la dignidad.
 La aplicación del HVT tiene como horizonte la recuperación de una imagen de sí en la que el sujeto pueda sostenerse con valores tomados de sí mismo y potenciando sus estrategias de afrontamiento personales y colectivas, que a continuación enunciaremos :

RECURSOS RESILIENTES Y ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO

A) Recursos individuales y grupales

. Recursos protectores:  aquellos que sirven para  precaverse  de  las consecuencias de una exposición excesiva.  En algunas situaciones extremas, pueden consistir en la evitación o el “blindaje”.
. Recursos mitigadores: aquellos que permiten amortiguar el impacto de situaciones que generan distress. Fundamentalmente, la contención grupal  (en especial en el grupo de trabajo), pero también el humor, la música u objetos, tecnologías  o dispositivos intermediarios en  la  relación con  clientes, usuarios o beneficiarios (el ejemplo paradigmático de nuestra cultura es el café en determinadas situaciones).
. Recursos espaciadores: aquellos que - tanto en la dimensión espacial como, metafóricamente, en la temporal -, permiten aislar las situaciones conflictivas que pueden darse en el  trabajo, de los demás aspectos y momentos de la vida cotidiana, personal y familiar, así como también - tal como sucede tan frecuentemente en la Argentina en estos momentos -  una actividad laboral de otra.
Depende de cada persona o grupo y de cada situación de trabajo específica el modo de diseñar esos recursos y la decisión sobre el momento en que conviene que dicha separación  sea neta o que haya lugar  para situaciones y actividades transicionales,  aquellas en las que se mezclan de algún modo la diversión y las referencias al trabajo, como en encuentros alrededor de la mesa de café o en las charlas de los docentes durante los recreos o en la sala de profesores.
. Recursos expresivos y lúdicos: dado que todo lo que nos impresiona va a expresarse de alguna manera  - y que, por supuesto, vale más que no sea a través de padecimientos físicos o “mentales” -, es importante aprender o re-aprender  las formas  con las que se puede dar cuenta - en lo inmediato, a través de una reacción apropiada - , del modo como nos impactan determinadas situaciones estresantes de nuestro trabajo . Si  la situación lo permite y lo justifica, esa forma de expresión puede transformar - tal vez mediante el ingenio humorístico -  lo actual o potencialmente penoso, en placentero.
. Recursos elaborativos, sublimatorios y creativos: dependiendo de la actividad laboral de que se trate, inclúyense aquí todas las formas en que la experiencia de trabajo nos  transforma  - y se  transforma ella misma - , dando lugar  a  una producción  que puede llegar a trascender el ámbito individual, enriqueciendo así el ámbito cultural restringido o amplio al que se incorpora.

B) Recursos institucionales

Los recursos institucionales abarcan tanto una eventual  modificación de los sistemas de trabajo, como la introducción de medidas que impliquen una mejor atención de las necesidades y aspiraciones de las personas. Entre estas últimas medidas, importa destacar el valor que tienen los dispositivos que impliquen la instauración de espacios de contención,  reflexión y  elaboración de la  problemática del malestar en el trabajo,  dispositivos cuyo eslabón crucial lo constituyen los llamados grupos homogéneos, constituidos por personas que realizan iguales o parecidas tareas y que por lo tanto están en las mejores condiciones para intercambiar saberes y pareceres acerca de las estrategias más apropiadas para afrontar dicho malestar. Habría que ubicar , por lo tanto, este tipo de dispositivos así como otras estrategias de análisis y transformación  institucionales  orientadas a generar condiciones de mayor bienestar  para las personas, dentro del conjunto de aquellas  iniciativas que pueden favorecer el desarrollo de lo que podríamos llamar adecuadamente “recursos  morales” de una  organización.

Los resultados de la investigación que hemos llevado a cabo pueden expresarse en tres dimensiones:
A)Subjetiva
- Ruptura del anudamiento docente – aula
- Rescate valorativo de la función docente en otros ámbitos de enseñanza
- Autopercepción del cambio frente a la modificación de la relación sujeto – trabajo
- Satisfacción derivada del reconocimiento por terceros de los cambios producidos - -
- Revalorización de la autoimagen y la autoestima
B)Psicosocial
- Socialización de estrategias de afrontamiento
- Reducción del aislamiento
- Compromiso con el colectivo de trabajo
C)Político-institucional
- Disminución del ausentismo y licencias por enfermedad
- Transmisión de la experiencia bajo la forma de una selección de docentes consultores
- Reformulación de programas curriculares para la carrera docente
El trabajo de recuperar su deseo de enseñar, la memoria sin olvido del placer vocacional, y de las estrategias resistentes que implementan las docentes para no enfermarse, posibilitó una resignificación del rol profesional.

BIBLIOGRAFÍA

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CERTEAU, Michel de, L´Invention du Quotidien – I. Arts de Faire, Gallimard, Paris, 1990.
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TULIÁN, S, La violencia y la escuela, Revista Victimología y la Escuela, Nº 6, Buenos Aires, 1986.

lunes, 24 de octubre de 2011

Seminario Miercoles 26 de Octubre

Subjetividad,  instituciones educativas y cambio social 
Lic. Maria del Carmen Furnari
Las instituciones educativas y sus actores a partir de la profunda crisis social y económica que vivió nuestro país en los últimos años, se vieron desbordadas por  múltiples demandas que exigen nuevas respuestas. Esta realidad compromete la interacción con el “otro” y requieren nuevas transformaciones de las instituciones y sus procesos de construcción de identidades.
Para conocer lo que sucede al interior de la escuela será necesario tener la posibilidad de “objetivar” es decir  de hacer visible aquello que no vemos… leer,  desentrañar, interpretar hechos del lenguaje, buscando llegar  a las representaciones construidas por los sujetos en relación a sus experiencias.
Paralelamente  se observa en la clínica, un aumento del número de  consultas por diversas problemáticas centradas en las vicisitudes  de la estructuración psíquica y su incidencia sobre las posibilidades de ordenamiento simbólico que afectan al sujeto como tal y repercuten en su  inclusión en la sociedad.
Desde esta perspectiva entendemos la necesidad de revisar seriamente el campo de la acción educacativa y su vinculación con los equipos de profesionales que construyen desde distintos encuadres teóricos, dispositivos y herramientas para conocer los entramados de las instituciones, las variables que se entrecruzan en la realidad del aula, de la escuela y de su contexto.
Poder intervenir implica entonces, romper con la creencia de que se puede leer superficialmente la realidad, sin  interrogarse sobre estos nuevos escenarios  y  subjetividades.
Para hacer fecundo este enfoque, hemos convocado a la Licenciada   María Rosa Membrana,  quien se desempeña como Inspectora  Jefe del distrito de Lomas de Zamora de la Región 2.
Su presencia  nos permite indagar en el modelo actual  de la  escuela,  atravesada por las problemáticas sociales y los intereses divergentes de sus  diferentes públicos y destinatarios, y las demandas que la misma propone a  futuras psicopedagogas, interpelando  el aprendizaje y su relación con las patologías socio-institucionales.  
Recordemos que el Inspector Jefe Distrital es designado por el Director General de Cultura y Educación, y depende técnica y funcionalmente del órgano general de Inspección definido en el artículo 76° de la Ley de Educación.
Sus funciones abarcan
a) Constituir un equipo de trabajo con los inspectores de enseñanza, los Consejos Escolares, las Secretarías de Asuntos Docentes distritales y otros actores, organismos e instituciones del Distrito para definir estrategias del Planeamiento Estratégico Distrital.
b) Intervenir en la detección de logros y dificultades, la resolución reflexiva de problemas y la orientación hacia apoyos especializados para dar cumplimiento a las metas de la política educativa en todos los establecimientos educativos del Distrito.
c) Relevar, identificar y comunicar situaciones problemáticas del Distrito y diseñar con los
Inspectores de enseñanza la solución de las mismas.
d) Difundir el marco normativo y legal, los lineamientos de la Política Educativa Provincial y los consensos logrados en los diferentes Niveles y Modalidades para el Distrito.  



                                                     

viernes, 14 de octubre de 2011

Trastornos psicóticos infantiles

Relato de un Caso Clínico


Lic. Ana Laguzzi
El presente relato  muestra reseñas de diferentes  momentos del tratamiento de un niño de 5 años con trastornos psicóticos.
Las características del caso permiten articular algunos conceptos teóricos tales como la situación traumática , el establecimiento de la represión originaria y sus consecuencias.
Propongo  reflexionar sobre el concepto de situación traumática diferenciando sus componentes de la denominada  “Teoría del shock” y considerar que lo traumático se produce por la vulnerabilidad del aparato psíquico para metabolizar el plus de excitación que deriva de una estimulación intensa, cuando hay un Otro materno fallido en su función de favorecer el entramado representacional. En  el mismo sentido, el trabajo propone reflexionar sobre los efectos de  la represión originaria  en el surgimiento del Yo , la diferenciación del No-Yo y la emergencia de la lógica del preconsciente con las variables espaciotemporales y la aparición de la memoria como capacidad yoica historizante.

El caso Jose

José, de 5 años recién cumplidos, llegó a la consulta  traído por su madre. Con un hermano 3 años mayor, en ese momento se iniciaba en sala de 4  años del Jardín de Infantes después de padecer un tumor oncológico renal que se resolvió con la extirpación de un riñón, además del tratamiento de quimioterapia y rayos. El papá, conviviente con el grupo familiar, no se presentó a la entrevista por razones laborales.
Según informó la mamá, los problemas tumorales habían comenzado en marzo y el niño había sido internado inmediatamente hasta su recuperación. Tanto el papá como la mamá habían estado siempre al lado del niño, juntos o turnándose, durante todo el período que duró la internación y los tratamientos posteriores. Por consejo del oncólogo lo inscribieron en el jardín, en sala de 4, a la que había comenzado a concurrir un mes antes de la entrevista.
La mamá describió las conductas que presentaba el niño en ese momento tanto en el hogar como en la escuela: pérdida de la comunicación, no hablaba con nadie ni respondía a las preguntas de los demás ( hacía algunas excepciones con su madre), sólo repetía frases escuchadas en T.V. o a otras personas , con frecuencia realizaba un movimiento de “aleteo” con sus manos, dormía con la mamá en la cama matrimonial, con frecuencia buscaba el bretel del corpiño de la madre y lo acariciaba. El padre se iba a la cama del niño cuando estaba en casa, ya que algunas noches se ausentaba por el turno nocturno en su trabajo en una empresa de vigilancia, Podía concurrir al Jardín de Infantes sin demostrar ansiedad cuando la mamá se iba. Durante toda la entrevista la mamá marcó un antes y un después del tumor, como si estuviera hablando de un niño sin dificultades con un desarrollo esperable hasta la aparición del problema orgánico, y un niño posterior que describía como regresivo y conmocionado por esa situación vivida.
Del traumatismo
En el discurso de la madre se esbozaba la “teoría del shock”, es decir, una situación muy violenta como origen de un desorden psíquico. Esta teoría fue abordada por Freud en “Más allá del principio del placer” (1920). En este texto Freud analiza la etiología de la neurosis traumática explicando que la misma se produce, a diferencia de la teoría del shock, por “ la ruptura de la protección que defiende al órgano anímico contra excitaciones...” y continúa “...también para nosotros conserva el susto su importancia. Su condición es la falta de la disposición a la angustia, disposición que hubiera traído consigo una “sobrecarga” del sistema que recibe en primer lugar la excitación”.
En este texto, Freud compara al aparato psíquico con una vesícula viviente, metáfora que le sirve para explicar el funcionamiento del aparato psíquico y las defensas que se ponen en juego para recuperar el equilibrio ante una excitación de magnitud considerable. Y ubica la disposición a la angustia como un mecanismo indicador del peligro que se cierne sobre el psiquismo. Esta disposición moviliza la energía psíquica ante la excitación traumática, comenzando un trabajo de ligadura de la energía que ingresa al aparato con el objetivo de drenar el plus de excitación y restablecer el equilibrio abruptamente amenazado.
Cuando Freud habla de angustia, en este texto, indica que la misma constituye un estado de espera del peligro y de preparación para el mismo, mientras que el susto es un estado resultante de un peligro que no está previsto y se presenta en forma brusca.
En José, la enfermedad padecida fue una estimulación de gran magnitud, que se tradujo en una excitación difícil de drenar y me impulsó a ubicar, por un lado indicadores que dieran cuenta del estado de su psiquismo y sus defensas para sostenerse, y por otro, indagar las modalidades de la relación intersubjetiva con los padres, especialmente la madre, en el antes y el después del tumor.


Momentos estructurantes de sus primeros años

Al nacer José, su hermano tenía 3 años. Este era el tercer embarazo de la madre ya que anterior al nacimiento del primer niño, perdió el primer embarazo por aborto espontáneo. La madre  lo atribuyó a su trabajo como  empleada administrativa en una empresa privada, Tanto ella como el esposo decidieron que dejaría de trabajar con otro embarazo, lo que efectivamente ocurrió. Después del nacimiento del primer varón, tuvo a José a los 3 años ante el que se posiciona diciendo “ soy una madre así...le doy todo rápido...no lo dejo pedir”. Entrevistado el papá, su discurso  es un eco de las palabras de la madre, y no aporta datos diferentes, sino que ratifica lo dicho por su esposa. Ambos padres coinciden en que José ”fue lento para hablar”. En realidad no se expresaba verbalmente, sólo emitía sonidos sin sentido aparente. La mamá decidió no enviarlo a sala de 3 años del  Jardín “ porque era  muy chiquito y no hablaba...es como el hermano, lento para hablar... el mayor habló a los 5 años”. También refiere que “ el papá habló a los 7 años... mi suegra siempre me dice que los varones de esta familia son lentos para el habla...”. La mamá hacía repetir frases enteras al niño para acostumbrarlo a hablar y prepararlo para la sala de 4 años.
Estos datos permiten  pensar en los prerrequisitos para la emergencia del lenguaje en un niño y cuántas alteraciones pueden registrarse en su estructuración cuando la madre sostiene una posición omnipresente que dificulta la emergencia de una demanda.
Para que un niño se apropie del lenguaje deben darse distintos momentos constitutivos de su subjetividad. El adulto cuidador que satisface las necesidades biológicas del niño también agrega un plus de placer mediante sus caricias, miradas, arrullos, palabras. Y genera una investidura libidinal que introduce al niño al narcisismo primario mediante la ligadura de zonas erógenas que van a constituir un yo corporal que unifica y sostiene al futuro sujeto. “...desde ese mismo adulto...se generan vías de investimiento hacia otras zonas...vías colaterales...abriéndose posibilidades de derivación simbólica y de complejización del aparato, las cuales evitan que la libido quede siempre librada al mismo modo de descarga” . Es el adulto el que parasita al niño con su propia sexualidad, en tanto y en cuanto ese adulto tiene un inconsciente. En este sentido el Otro materno funciona como un “yo auxiliar” proveedor de objetos, indiferenciado del hijo.
Este primer tiempo constitutivo del sujeto se traduce en la satisfacción autoerótica de las pulsiones, autoerotismo destinado a incorporarse al inconsciente, cuando la represión originaria funde el aparato mediante el clivaje de los sistemas Inconsciente-Preconsciente-Conciente e inaugurando un segundo tiempo en la constitución subjetiva caracterizado por la emergencia del yo como identidad propia, separado del otro, del semejante, inaugurando la categoría de alteridad con la adquisición de las variables espacio-temporales que marcan la distancia entre el Yo y el otro, posibilitando la conservación del otro como objeto, a pesar de mostrar cambios en sus atributos ( un niño pequeño puede reconocer a su madre aunque ella cambie su peinado). “La temporalidad, la negación, la lógica del tercero excluido no están en el inconsciente, están en el preconsciente... La posición témporo-espacial atañe al Yo” .
Para poder ingresar a ese segundo momento, la madre, que sostiene libidinalmente al niño debe rehusarle la inmediata satisfacción pulsional, introduciendo la dimensión temporal en la espera, y transmitiendo, con su discurso, las pautas culturales que abren caminos a la sublimación de la pulsión. El lenguaje deja de ser sonido rítmico, para transformarse en organizador del psiquismo que marca los espacios del Yo y de los otros, sus posiciones y distancias que los acercan-alejan. El primer momento de fusión narcisista madre-hijo, seguido del segundo momento de separación, permite la emergencia del lenguaje como sistema representacional, que inaugura la intención comunicante en la demanda.
Al apropiarse del lenguaje el niño tiene acceso al vocablo YO como representación de un sí mismo que lo ubica en el registro simbólico como contraparte de ese Yo corporal narcisista, más próximo a lo imaginario. El lenguaje, como código socialmente compartido, instala una legalidad que, a modo de organizador, favorece el proceso de humanización del niño.
José tenía una mamá que no rehusaba la satisfacción pulsional; siempre presente, sin dar espacio a la separación, sostuvo a su hijo en una dualidad donde el lenguaje como código quedó excluido en su dimensión comunicante, manteniéndose sólo como repetición imitativa más a nivel metonímico que metafórico.
José, transitando el primer tiempo del narcisismo, no contaba con suficiente estructura defensiva que le permitiera soportar la excitación que inundó su aparato psíquico, comportándose como espejo del posicionamiento materno ante la enfermedad. La mamá comenta sus sentimientos ante la enfermedad del niño “ no lo metí en la panza porque no pude...tenía que protegerlo de todo...lo llevé a dormir conmigo, dejé todo para cuidarlo...” Algo del orden del susto, descripto por Freud en el artículo citado, invade a esta madre y es transmitido desde ella a su hijo con fuerza que deviene traumática por ser una excitación de tal magnitud que inunda el aparato sin posibilidad de que el Otro materno pueda operar para lograr la ligadura y el drenaje de la misma en un psiquismo que no cuenta con representaciones que armen red de contención.
En José la represión originaria está fallida con predominio del proceso primario. Al no haber un Yo que pueda ser sede de la angustia, lo traumático es vivencia de aniquilamiento, pérdida del sostén libidinal y produce colapso.
Entrevistas con José
En los primeros meses José entraba al consultorio sin demostrar ansiedad al separarse de su mamá. Tiraba una bebida gaseosa  sobre la mesa (acostumbraba traerla en una botellita) y la desparramaba con sus manos con mucho placer. Tomaba trompos y los hacía girar mirándolos atentamente. También solía recortar papeles en cuadrados pequeños y los pegaba en una hoja sin sentido aparente, embadurnando con la plasticola sus manos. No hablaba ni me prestaba mayor atención. Yo  describía lo que estaba haciendo con intervenciones que marcaban las identidades de cada uno: “ vos sos José, estas recortando, y yo, Ana,  te miro”. Si permanecía callada mucho tiempo él decía “ decí lo que hago”. Estas escenas me llevaron a pensar en un niño posicionado en el narcisismo, todavía con conductas autoeróticas, sostenido por una madre que le brindó objetos pulsionales en forma incondicional que manifestaba “ dejé todo por mi hijo desde que se enfermó”, ubicándose en el lugar de Otro omnipresente, que ya se perfilaba desde el principio de la vida de José, pero que se solidificó después de la enfermedad, avalada por un padre que dio un paso a un costado antes de “interferir” en la pareja madre-hijo.
Este niño exploraba con sus manos los objetos (mesa, trompo, papeles, hoja) con movimientos repetitivos sin finalidad aparente. Pero empezó a estar atento a mi voz que marcaba quién era cada uno, y, en su pedido “decí lo que hago” empezaba a esbozar una distancia entre él y yo que marcaba una primitiva diferencia “yo-tú”.
La mamá comentó en una oportunidad que José, el día que concurría a sesión, solía decir “hoy, Ana”, mostrando un intuitivo manejo de lo temporal y espacial, ya que  también reconocía el número del consultorio en el que yo atendía en la institución.
José estaba mostrando el comienzo de la formación del yo representación, es decir, un yo que, más allá de la unificación narcisista lograda por la libidinización materna, se constituye como separado del otro, del semejante, mediando entre ambos un espacio.
A los 6 meses de tratamiento comenzó el juego de la sorpresa: consistía en esconderse detrás de un biombo ( que era parte del mobiliario del consultorio) y aparecer sonriente gritando “¡sorpresa!”. También en esa época jugaba a prender y a apagar la luz tratando de asustarme cuando la luz estaba apagada.
Dos reflexiones son pertinentes con estas escenas: una es el pasaje de lo pasivo a activo. Freud se refiere a este cambio cuando describe el “juego del carretel” en el que analiza la conducta del niño con ese objeto, relacionándolo con la partida de la madre “...se experimenta la impresión de que ha sido otro el motivo por el cual el niño ha convertido en juego el suceso desagradable. En éste representaba el niño un papel pasivo, era el objeto del suceso, papel que trueca por el activo repitiendo el suceso...” .
Silvia Blechmar retoma este tema en el cap. 3 de “ En los orígenes del sujeto psíquico”  y señala que en el momento de pasividad se implanta la pulsión vía intromisión sexualizante de la madre, momento en el que el niño es objeto pasivo del Otro materno. Pero, en el segundo tiempo, estructurante de la pulsión, ésta se transforma en activa y este pasaje de la pasividad a la actividad es uno de los dualismos pertenecientes a la transformación en lo contrario, que, junto a la vuelta contra sí mismo, son las primera defensas que el psiquismo manifiesta ante la sobrecarga pulsional, y constituyen prerrequisitos de la represión originaria. Si José había estado asustado durante sus internaciones, ahora él me asustaba a mí.
La otra reflexión se refiere a la construcción del objeto y su conservación. En este sentido, casi en la línea piageteana, José comprueba que puede perder de vista el objeto, pero éste sigue existiendo y lo reafirma al prender la luz o al salir de detrás del biombo. Ambos seguimos estando.
A la actividad táctil inicial se agregó la voz y ahora la mirada; y las palabras que José pronunciaba: el “sorpresa” que gritó en el juego, no es una repetición ecolálica, sino una palabra con intención comunicante.
Esta noción de objeto que José fue construyendo se ubica en la línea del objeto de amor, un objeto que se conserva, opuesto al concepto de objeto de la pulsión que no implica su preservación. En esta secuencia lúdica, José mostraba dominio sobre el objeto que hacía aparecer y desaparecer. Así como su psiquismo había colapsado con las vivencias producto de la enfermedad, que lo obligó a una ruptura brusca de esa simbiosis materna, posiblemente vivenciada como pérdida - abandono del objeto-madre, y, él en el papel pasivo, ahora podía, desde lo activo, vengarse del objeto y, al mismo tiempo, recuperarlo comprobando su permanencia.
José iba construyendo su subjetividad en la  que la represión originaria  clivaba el aparato en un sistema Inconsciente y uno Prec.-Consciente. Esto se hizo evidente en una sesión en la que comienza a escribir ( estaba ya en primer grado) y decido dictarle oraciones que él escribe mientras  repite mi frase. En un momento dicto “me gusta jugar a la pelota” y él comienza a repetir mientras escribe “ me gusta...” se interrumpe y dice “ no!  me gusta, no...a Ana ...gusta jugar a la pelota”. Al ubicarme en sujeto de la acción, marca la diferencia entre él y yo, como dos personas distintas, cada una en su singularidad.
Estos cambios se fueron traduciendo en modificaciones en su conducta social, con mayor intercambio con sus compañeros de escuela y la posibilidad de hablar con otros. La mamá comentaba en esa época que el niño dormía en su habitación, se bañaba y vestía solo y empezaba a bajar del departamento para jugar con otros chicos que vivían en ese complejo habitacional.
José empezó a modificar sus propuestas en la sesión: sugería intentos de juego con algunas reglas como lanzar una pelota de plastilina con los dedos comprobando quién la tiraba más lejos, o hacer girar los trompos anotando el tiempo que tardaban en detenerse para designar al ganador. Él mismo establecía las reglas y yo podía sugerir cambios que generalmente aceptaba.
Otra escena importante tuvo lugar a los dos años y medio de tratamiento. En una sesión contó en forma espontánea que había ido al supermercado con su padre y su hermano a jugar al bowling, explicando las reglas del juego y dramatizando la situación vivida usando los objetos de la caja de juego. A partir de ese momento empezó a nombrar a su hermano y a su padre con frecuencia. En esos relatos pude notar la emergencia de la memoria evocativa que le permitía situar los sucesos en tiempo y espacio mostrando un Yo que atravesaba el segundo momento de la constitución subjetiva permitiendo la emergencia de la lógica del preconsciente, donde empezaba a habitar un sujeto con capacidad organizativa de su historia.


Reflexiones finales.

José tuvo una relación simbiótica con su madre, con ineficaz articulación de la función paterna. Este modelo de funcionamiento obstaculizó la estructuración de su psiquismo impidiendo la conformación de un yo representacional, con discurso propio que pudiera tomar la palabra, ocasionando lo que los padres calificaron como retraso en el lenguaje, pero que era un habla ecolálica o de vocablos despersonalizados sin sujeto que los sustente, en los que no se incluía el pronombre Yo.
La enfermedad padecida sumió a los padres en una angustia paralizante que no les permitió ayudar al niño a soportar los altos montos de excitación que surgieron en su psiquismo. Obstaculizada la capacidad de ligar la excitación a representaciones que armen red de contención, José experimentó un derrumbe de su débil estructura acentuando su desconexión con el entorno.
A medida que su tratamiento avanzaba, pudo transitar por los momentos de construcción de la subjetividad comenzando a delinear un aparato psíquico clivado que marca la instalación de la represión originaria y la aparición del yo como sí mismo y las variables espaciotemporales que dan cuenta del momento de separación posterior al de alienación en el Otro.
Las escenas relatadas de las sesiones del tratamiento del niño muestran el segundo tiempo en el proceso de constitución del sujeto, referido a la instalación de la represión originaria y el establecimiento de la primera tópica freudiana.
Queda aún por desplegar el tercer tiempo que involucra la instalación del ideal del yo, materializado como proyecto a futuro.


Bibliografía:
Bleichmar, Silvia: Psicoanálisis y neogénesis. Amorrortu Editores -Buenos Aires (2000)
Bleichmar, Silvia: En los orígenes del sujeto psíquico. Amorrortu Editores -Buenos Aires (1986)
Bleichmar, Silvia: La fundación de lo inconciente. Amorrortu Editores -Buenos Aires (1998)
Freud, Sigmund: Más allá del principio del placer. Obras Completas.Biblioteca Nueva Madrid -2000

Psicopedagogía y Salud Mental


Espacios de intervención psicopedagógica en el contexto hospitalario
Cristina Echegaray

Introducción

A finales de los años ‘60s, desde la Universidad de Buenos Aires, el Dr. Florencio Escardó afirmaba  que el programa de estudio de la medicina en un país no desarrollado debía estar marcado por su patología dominante, en el caso de la pediatría, la diarrea estival: “La ausencia del profesor cuando arrecia hasta el drama la mortalidad infantil, es éticamente condenable y escolarmente inexplicable”, por lo cual estableció la obligatoriedad de cursar su cátedra de pediatría durante el verano, en terreno y en una trama interdisciplinaria, ya que planteaba que “cada niño lleva su comunidad consigo”. La experiencia de la cursada de verano, ponía a los futuros médicos en interacción con bacteriólogos, sanitaristas, virólogos, trabajadores sociales, psicólogos, etc., y las historias clínicas debían presentarse en forma integrada: clínica, psicológica y social, lo que eventualmente también requería visitas al hogar del niño.
De Comenio al Siglo XXI, el interés por las relaciones de un sujeto con su cultura a través de los métodos, sistemas e instituciones de aprendizaje, perfiló el surgimiento de la Psicopedagogía como disciplina que todavía en algunos ámbitos es considerada rama de la Psicología y en otros, intenta insertarse en el paradigma de lo complejo, generando un recorte propio de desarrollo en íntima hermandad con el resto de disciplinas que componen el espectro inevitablemente transdisciplinario de las Ciencias Sociales.
Quienes participamos de nuestra formación académica y profesional en la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad Nacional de Lomas de Zamora, estamos aún impactados por las modificaciones recientes en los planes de estudio, y nos vemos a merced de las improvisaciones que muchas áreas deben realizar en pos de cumplir los nuevos objetivos de formación académica.
Estos tres enunciados: la ética de la formación profesional en un marco sociohistórico concreto -nuestro país-, la intervención en el contexto intelectual-global del siglo XXI y la orientación que desde la UNLZ se perfila para los futuros psicopedagogos, más o menos explícitos y más o menos sutiles, se expusieron en la clase inaugural de la cátedra de Psicopatología del Desarrollo II a cargo de Mario Fiedotin que dejó como conclusión, en lugar de respuestas, una pregunta: ¿por qué estudiar Psicopedagogía?
Durante el mes de Septiembre, los estudiantes de la cátedra hemos podido asistir a un Seminario de tres  encuentros sobre Psicopedagogía Clínica en el Hospital Tobar García. Este trabajo pretende combinar algunas articulaciones conceptuales con dicha experiencia sobre el “motor” de la pregunta sin respuesta que como estudiantes, y algún día egresados, deberíamos mantener viva como deseo impulsor de nuestra actividad profesional.

El Hospital Tobar García. El servicio de Psicopedagogía.

El Hospital de Salud Mental Infanto-Juvenil “Carolina Tobar García” fue inaugurado en la ciudad de Buenos Aires en 1968 con la misión de “ejecutar acciones de atención médica integrada especializada con el propósito de promover, proteger, recuperar y rehabilitar la salud mental de la población infanto juvenil” .
En 1991 pasó a formar parte de la jurisdicción de la ciudad de Buenos Aires -por lo cual no se denomina más como “hospital nacional”- y como institución monovalente y pionera en su tipo en el país y Latinoamérica atiende las patologías de salud mental de niños y adolescentes hasta 18 años; mucho más allá de las fronteras impuestas por la Av. General Paz, como así también recibe pacientes derivados de la justicia de menores. En la actualidad se está ejecutando un plan de obras edilicias.
La estructura de atención está implementada a través de las áreas de consultorios externos, hospital de día e internación, y la admisión se realiza a través de la derivación -de un área a otra área, del servicio de guardia o por orden judicial-. Dada la enorme demanda de atención, existe un “listado de espera” para los pacientes,  que son evaluados en una entrevista. El servicio de Hospital de Día funciona bajo un contrato que debe ser firmado por los padres, encargados o tutores del niño/adolescente en el cual se comprometen a la asistencia  tres veces por semana durante un período inicial de un año -tiempo mínimo considerado para un efecto terapéutico eficaz-, con posibilidad de renovación a tres años -tiempo máximo considerado para los tratamientos externos-. El criterio de internación se evalúa bajo el principio de riesgo para sí mismo y/o para otros y no puede exceder los tres meses.
Las áreas funcionan integrando las disciplinas, ejerciendo interconsultas, y en particular el Hospital de Día es la que coordina cada actividad  y las evaluaciones interdisciplinarias.
El servicio de Psicopedagogía funciona estructuralmente bajo el área de  consultorios externos pero es convocado en todas las áreas y a su vez, cada psicopedagoga/o recibe supervisión con regularidad o en forma extraordinaria cuando un caso lo requiera. Se accede a los cargos en el Servicio de Psicopedagogía con título universitario de Licenciado/a en Psicopedagogía, a través de la “concurrencia”, residencia con prácticas ad-honorem que se realiza por un determinado período mínimo y hasta que se produzca una vacante.


Exposición de casos
En el transcurso de las tres jornadas, se expusieron casos de niños y adolescentes en los que se manifestaban distintas psicopatologías, a saber: psicosis, autismo, ADD, trastornos de los impulsos, etc. Se presentaron modelos de intervención a través de sesiones individuales y en otros casos, se trabajaron bajo la modalidad de un proyecto de grupo, en donde psicopedagogas, psicólogas y fonoaudiólogas, potencian la intervención terapéutica bajo el eje de la socialización.
A continuación, se transcribirán sintéticamente algunas de las viñetas clínicas, en donde los nombres de los pacientes han sido modificados en función de preservar su identidad.

Tres casos de abuso.
Alberto llegó al Hospital presentando un severo trastorno de control de los impulsos con un alto nivel de agresividad, sobre todo en el ámbito escolar, en donde ha puesto en riesgo la vida de sus compañeros con ataques físicos de extrema violencia. El entorno familiar del niño está compuesto por su mamá, el esposo de su mamá y los hijos de ambos. Alberto no tiene un lugar de “hijo” en ese contexto, no sabe quién es su padre, a pesar de preguntarlo en muchas circunstancias, en las cuales su mamá le respondió con imprecisiones, o bien  dándole nombres “posibles” pero falsos que motivaban la búsqueda llevando inevitablemente al fracaso y la decepción.
Alberto fue violado a los 9 años por un tío político, esposo de la hermana de su madre, en ocasión de haberlo llevado “de viaje” mientras ejercía su trabajo de camionero. El adulto violador ya había efectuado años atrás intentos de abuso sobre la madre de Alberto, por lo que resulta llamativo que ésta haya aceptado la petición de que el niño salga de viaje con él. La mamá de Alberto, además de ofrendar a modo de “don” al niño, una vez conocida la situación, la divulgó públicamente. Ser llamado “maricón” por parte de sus compañeros, le resulta intolerable y no puede controlar sus impulsos. El trauma instalado presenta la hostilidad más allá del mismo acontecimiento: el mundo entero es lo hostil, cualquier sujeto es pasible de recibir la descarga pulsional no tramitada, la que remite a un terror originario, que no tiene la posibilidad de ligar lo insoportable a otras representaciones. En Alberto hay “encuentro”, hay una búsqueda de filiación, pero la instancia del Otro es decepcionante, es un “mal encuentro” que será necesario re-vincular.

Mariano es recibido en el servicio a los 10 años de edad. Él y sus hermanos fueron abusados por sus abuelos paternos, cuando tenía 7 años. Los niños eran tocados por estos adultos mientras se los instaba a mirar imágenes de contenido pornográfico. Su hermano mayor presenta una psicosis. Mariano sólo podía trabajar con juegos reglados y su producción escolar era nula (entregaba hojas en blanco con sus tareas). Al momento de la admisión presentaba varios trastornos fisiológicos, entre los cuales sobresale su esfuerzo por controlar las deposiciones de  materia fecal por varios días. También relata haber sufrido  ataques epilépticos.
Es llamativo, como en el caso de Alberto, que el papá de Mariano manifestara recordar en sus padres conductas abusivas con él mismo de niño y que a pesar de esa memoria, dejara sus hijos al cuidado de éstos. La estructuración del psiquismo nos muestra que en un contexto inicial de “reverie”, donde un niño obtiene sostén en el adulto a modo de pantalla de proyección de las tendencias expulsoras que intentan echar fuera de sí lo displaciente, aparecen posibilidades representacionales para metabolizar dichas experiencias. Sin un Otro que promueva ligaduras, que calme, un efecto defensivo de la subjetivación en curso es expulsar del aparato tanto pensamientos como otros registros afectivos que se manifiestan en un “no sentir”, “no pensar”. Ante el acontecimiento del trauma, la conducta reactiva de Mariano ha sido la inhibición.

Milton es un niño que ha crecido en “situación de calle”. En el momento de su ingreso al hospital, mediaba una orden legal de restricción hacia su padre abusador. Presentaba un trastorno de los impulsos de conducta repetitiva que manifestaba mordiendo los penes de sus compañeros de escuela. En una modalidad diferente a la conducta presentada por Alberto, encuentra una identificación con el agresor, transformando  activamente lo sufrido en forma  pasiva,  y sometiendo a quienes considera en inferioridad de condiciones , a convertirse en cuerpo gozado. El trabajo conjunto de los servicios del hospital, con el apoyo de Servicio Social, ha promovido que Milton hoy esté hospedado en un hogar terapéutico.

Articulación conceptual.
Efectos psíquicos de la violencia sobre la infancia.
Los tres casos presentados se refieren a niños víctimas de abuso por parte de adultos dentro del contexto familiar en los cuales el encuentro con la situación violenta produjo efectos totalmente diferentes.
No se observan aquí rasgos de desconexión que presupondrían una fractura de la función materna, como en un niño autista, ni de imposibilidad representacional, ausencia de metáfora, como en los trastornos psicóticos. Sin embargo, el aparato psíquico en la infancia es precario por naturaleza, en tanto es un proceso de constitución en curso y, en los casos de que se trata, se evidencian fallas constitutivas que obstaculizan la metabolización de la angustia.
El trauma remite a los mecanismos de constitución del aparato psíquico en tanto las experiencias míticas de satisfacción y dolor dejan restos que darán lugar a una organización en donde “repetición” e “inhibición” serán las funciones que marcarán los movimientos del psiquismo. El lazo de pasividad que une al niño, en su indefensión, con el Otro, lo deja a merced de una imposición, un modo en el que se inscribirán y ligarán los hechos, las vivencias. Estas huellas originarias emergerán, al ponerse en juego los recursos defensivos con que cuente el aparato anímico ante el suceso traumático.
Describiendo los efectos psíquicos del maltrato a un niño, Beatriz Janin cita síntomas característicos del stres post-traumático: a) estado de alerta permanente, b) intrusión, momento del trauma revivido reiteradamente en la vida cotidiana –pensamientos y sueños-, c) constricción, estado de rendición, derrota, indiferencia, con retirada emocional. Estos efectos del trauma, presentes en la estructuración subjetiva de un niño, pueden dar lugar a la manifestación de las siguientes conductas:
•Anulación de la conciencia en tanto registro de cualidades y sensaciones.
•Tendencia a la des-inscripción, a la desinvestidura, a la desconexión.
•Confusión identificatoria.
•Repliegue narcisista.
•Repetición de la vivencia en su forma activa o pasiva (identificación con el agresor o búsqueda de  otro agresor).
•Irrupciones del proceso primario.
•Actitud vengativa frente al mundo.
•Déficit de atención.
•Movimientos desorganizados.
•Ligazón del dolor con el erotismo.

El pronóstico, en la práctica del psicoanálisis con niños, presupone que estos estados pueden ser revertidos.
En este sentido, la actitud de venganza de Alberto como un “algo me han hecho y merece un pago”, con la proyección del agresor en cada compañero que lo remite al momento de la agresión, manifiesta un presente continuo de repetición que, en el caso de un adulto podría constituirse como un intento ligador, pero que en un niño maltratado es la repetición de un dolor arrasante y de un vaciamiento representacional. Un entorno que pudiera poner palabras, que “calmara” ligando las descargas emocionales sin metabolizar, que sirviera de sostén para no ser arrasado junto al dolor es una necesidad imperante y será difícil de lograr teniendo en cuenta que el contexto familiar ha sido el contexto de la agresión cayendo del lugar esperado como protector.  La confusión identificatoria se profundiza en Alberto en su paso por la adolescencia. La búsqueda de su padre, cuando tenía 11 años, perfilaba la necesidad de cerrar un circuito de legalidad y de filiación que puede ser un eje importante a elaborar en su tratamiento, un “Otro” que todavía es susceptible de revertir la imagen de un mundo hostil.
Cuando las barreras ante la irrupción de estímulos han sido arrasadas, las inscripciones psíquicas están empobrecidas y la economía pulsional está trastocada. La apatía, efecto de la pulsión de muerte, actúa como una anestesia. Mariano estaba ausente en la escuela, se había recluido hacia su interior a través de un  repliegue narcisista en donde la libido toma la dirección de los órganos del cuerpo. El terreno arrasado de Mariano se encontraba en el nivel representacional: en todo lo susceptible de representación puede haber dolor, por tanto el mecanismo que el aparato anímico pudo desplegar fue la expulsión de toda investidura, dejando un vacío, sobreadaptándose, comprometiendo el funcionamiento mental –vaciamiento- y el somático -sobrecarga-. En esta regresión, la pulsión de dominio puede ser una palabra, una significación que da cuenta del sometimiento en el cuerpo y una pauta de que el Yo existe que, a pesar de lo endeble, hay sistemas diferenciados y una simbolización de las normas que si bien está en crisis, fue constituida y pugna por imponerse en oposición a la psicosis que presenta su hermano mayor. Mariano hoy ya está de alta del servicio.
Lamentablemente, Milton presenta un marco de existencia cada vez más común en Argentina que se evidencia sobre todo en las grandes urbes. Paradójicamente  la “situación de calle” se ha naturalizado en una frase tan cargada de significado rotulador, como vacía de afecto. Lacan decía que la gente enferma de lenguaje, de palabras, de stres, neurosis, trauma, nociones patológicas que acompañan la normativización social. En el curso “Actualidad del trauma”, Germán García dice que en los tiempos que corren existen tres formas de trauma social: la exclusión, la precariedad y el deterioro y que una serie de problemas en la actual organización familiar y social han generalizado la noción de “trauma” a la cotidianeidad misma. Milton, un “chico de la calle”, abusado reiteradamente por su padre, se presentó manifestando un trastorno de la impulsividad asociado a una conducta repetitiva de causa traumática: morder los penes de sus pares.
De los tres casos de abuso presentados como viñetas clínicas, el de Milton fue el que más delató los procesos de transferencia contra-transferencia. La circunstancia de desamparo social de este niño, que contrastaba impulsividad, sentimientos de superioridad y rasgos desafiantes frente a sus pares, con una actividad corporal gestual y comunicativa  a modo de “complicidad” con los adultos, parece haber producido un efecto en sus terapeutas que, indudablemente, actuó en forma decisiva en el tratamiento. La exposición de su historia, a pesar de los tintes de dolor y dramatismo, no estuvo exenta de una expresión de ternura permanente por parte de las psicopedagogas que sonreían recordando anécdotas de las participaciones en grupo de Milton con otros niños. La interacción de Psicopedagogía con el área de Servicio Social del hospital permitió que el niño esté actualmente en un hogar terapéutico.

Conclusiones.
¿Por qué los estudiantes de psicopedagogía estudiamos elementos de psicoanálisis? ¿Cuáles son las fronteras  entre la psicopedagogía y la psicología? ¿Se puede delimitar estrictamente el objeto de estudio de la psicopedagogía, más aún tomando el eje de las psicopatologías del desarrollo?
Si toda crisis –en esta ocasión de ideas o conceptos- es un conflicto que impone ser resuelto, en el mejor de los casos con un reacomodamiento en los registros internos, una toma de conciencia, una equilibración mayorante que sostenga la entrada del nuevo objeto en función de poder apropiarlo, la actividad realizada en el hospital Tobar García deja estas preguntas como nuevos elementos movilizadores de nuevas equilibraciones.
Pensar en la psicopedagogía como una disciplina independiente de la psicología, aunque íntimamente ligada a ella, del mismo modo que el resto de las disciplinas que integran el campo de lo social, más que posible es necesario en función de una perspectiva  transdiciplinaria.
El psicopedagogo es, de algún modo, un psicólogo, parado –aunque no detenido, ya que su rol se sostiene en procesos altamente dinámicos- en un espacio constituido entre un sujeto y un objeto de conocimiento. El campo delimitado en ese suceder de apropiaciones consta de varios elementos: un sujeto susceptible de aprendizaje, un objeto susceptible de ser incorporado, objetos y sujetos que actúan como mediadores en esa dialéctica, todo esto, sostenido en el campo de la cultura, elaborado por la estructura del lenguaje que a su vez, antecede a cada uno de estos componentes. Sin duda esta trama es compleja y pone en evidencia la necesidad de lo transdisciplinario.
Históricamente la psicopedagogía nace en función de actuar ante lo considerado patológico en tanto situación de aprendizaje no exitosa. Los trastornos o dificultades en el aprendizaje, centralmente evidenciados en las instituciones educativas, fueron –y siguen siendo-  el motor para el surgimiento y reafirmación de  esta disciplina. La era de las comunicaciones tecnológicas presenta nuevas tramas de significación en las cuales el proceso enseñanza-aprendizaje es un desafío cotidiano para el hombre y la mujer singulares, y los contextos sociales políticos y económicos exponen a las sociedades a contradicciones en donde los procesos enseñanza-aprendizaje, dentro de los marcos institucionales, quedan a merced de necesidades devenidas de la preservación de un poder hegemónico.
En el campo educativo, el psicopedagogo corre el riesgo de quedar atrapado en un rol de agente facilitador de adaptación del niño a una estructura institucional arbitraria, en lugar centrarse en un eje de intervención basado en la singularidad del niño y sus necesidades. Los niños suelen ser derivados desde las escuelas hacia los servicios psicopedagógicos  en tanto no se produzcan los resultados esperados de aprendizaje y adaptación para que el psicopedagogo elabore procedimientos y estrategias que logren mantener al niño con efectividad asimiladora de conceptos en el aula, en silencio, y en lo posible quieto en su asiento. Ahora bien, ¿aprendizaje de qué contenidos y bajo qué modalidades? ¿De la era compleja actual, o del siglo XIX? ¿Bajo parámetros construidos sobre las necesidades locales, o como imposiciones elaboradas en una cultura que nada conoce sobre la realidad de la infancia argentina, salvo que algún día serán adultos pasibles de incorporarse a la sociedad de consumo y trabajo?  ... Respuestas no hay, pero siempre es positivo comenzar haciéndose preguntas...
En el campo de la salud mental y frente a los debates históricos sobre lo jurisdiccional,  lo público y lo privado, sobre el concepto de “desmanicomialización”, etc., el psicopedagogo también corre el riesgo de quedar atrapado en un rol, esta vez, de agente terapéutico que actúe como facilitador de tránsitos institucionales, de ingreso a un laberinto sin salida, en un camino que muchos pacientes emprenden dentro de una institución pública de salud mental, para perderse para siempre.
Estas críticas, son solo una audaz ironía e invitan a la audacia colectiva. El objetivo es revalorizar el espacio de intervención psicopedagógica, llamar la atención sobre el importante campo de interpretación y acción que se despliega frente a los futuros egresados en épocas de tanta complejidad, que convocan a mirar la realidad circundante y a ser parte de los procesos de construcción social del conocimiento.
Sin duda, el psicopedagogo es un agente facilitador de los aprendizajes y el momento decisivo de ese proceso es el encuentro primordial en el cual un sujeto desea que otro sujeto sea.
En cada apropiación de conocimiento, hay una nueva resignificación de sentido, una nueva entidad cognitiva en desarrollo, y se posibilitan nuevos caminos para surcar la trama en pos del llamado de los deseos. Ser testigo, partícipe, acompañante en esta travesía vital es la devolución, el beneficio, el “premio” de haber elegido el ámbito de la psicopedagogía.





BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA.

Beatriz Janin, El sufrimiento psíquico en los niños. Psicopatología infantil y constitución subjetiva. Noveduc, Buenos Aires, 2011.
Leandro de Lanjonquiere, De Piaget a Freud: para repensar los aprendizajes. Nueva Visión, Buenos Aires, 2005.
Germán García, Actualidad del trauma. Grama, Buenos Aires, 2005.
Silvia Wasertreguer – Hilda Raizman, La Sala 17, Florencio Escardó y la mirada nueva. Del Zorzal, Buenos Aires, 2009.
Jorge Visca, Clínica psicopedagógica, espistemología convergente. Miño y Dávila,  Buenos Aires, 1985.
Iván Illich, La Sociedad desescolarizada. Edición electrónica, 1971.
Jacques Lacan, Los seminarios. Edición electrónica.

miércoles, 12 de octubre de 2011

“TRASTORNOS NARCISISTAS NO PSICÓTICOS” DE RICARDO RODULFO

Guía para trabajar el texto a partir de la lectura de: La Introducción, Cap. 1; cap.2; cap. 7; cap. 8 y cap. 14


1) A partir de la lectura del capítulo 1, reconocer los rasgos que componen el “trastorno narcisista no psicótico”

2) Establecer diferencias entre el acompañante narcisista y el acompañante fóbico. (Pág. 31)

3) ¿Qué diferencias se pueden establecer entre el niño de la psicosis y el niño del trastorno narcisista? (Pág. 51)

4) Explicar por qué R. Rodulfo afirma que es un trastorno en la problemática del fort/da o del juego del carretel. (Cap. 7)

5) Ricardo Rodulfo afirma que: "el niño se aburre allí donde no se reconoce, donde no puede ver nada propio, nada de él, nada que le concierne, lo cual supone un investimento negativo y no sólo una negación …” ¿Qué ideas puntualiza Alicia Fernández sobre el aburrimiento en el cap. 8?

6) Explica por qué la temática del aburrimiento se enlaza a los trastornos narcisistas no psicóticos como una patología del vacío. (Pág.352)

1° VISITA AL HOSPITAL CAROLINA TOBAR GARCIA

ALUMNA: Verónica Frías

FECHA: 15/09/2011

Al ingresar al hospital nos dirigimos al sector de psicopedagogía y allí participamos de una charla con tres psicopedagogas del hospital.
Nos contaron las características del hospital, es monovalente, hospital psiquiátrico y que también posee servicio de odontología por las características de la población con la que trabajan. Es el único con dichas características en el país. Atienden niños desde muy temprana edad hasta los 18 años.
Para ser atendido en el hospital es necesario sacar un turno, salvo los casos de urgencia que ingresan por guardia, con alguna crisis.
Con el turno ingresan por admisión, donde se realiza un primer acercamiento con el paciente. El equipo interdisciplinario decide a que servicio debe ir, ya que el hospital cuenta con tres bloques según los casos que se presenten:
-Consultorios externos.
-Hospital de día.
-Internación.

Consultorios externos: el paciente no necesita ser internado, puede seguir con su vida cotidiana y venir al hospital los días de consulta.

Hospital de día: el paciente tiene más comprometida su constitución subjetiva, necesita del abordaje interdisciplinario, donde se aborda al paciente en forma conjunta.
Todas las semanas se reúnen los distintos profesionales que atienden a los pacientes para trabajar en los distintos casos.

Internación: en los casos donde el paciente corre riesgo, es un peligro para sí mismo o para terceros, suelen ser casos de suicidio, crisis, entre otras. Es necesario aislarlo del círculo familiar, escolar, entre otros. En estos casos se trata que el periodo de internación sea el más breve posible.

PRIMER CASO

NOMBRE DEL PACIENTE: Antonio.
Edad: 10 años.
DIAGNOSTICO: ADD emitido por el Hospital Santollani
Antonio fue derivado del hospital Santollani, en el año 2007, con un multiabordaje, tratamiento psicológico, terapia familiar.
En la escuela tenia conductas agresivas tanto físicas como verbales. Se encontraba en cuarto grado y concurría a una escuela de recuperación, donde se trabajaba lo pedagógico más lo conductual y a la vez tenía una maestra de apoyo psicológico.
No podía establecer un vínculo con el terapeuta.
Cordie dice que cuando no se tiene en cuenta la transferencia no hay razón para que el lazo con el analista se fije, ya que no es abordada la dimensión con la separación y la castración.
Su padre, un hombre de 65 años con 4 hijos mayores que Antonio de otra pareja. Dos de ellos vivían en España, uno en la planta alta de la casa y otro casado.
Su mama, mujer de 35 años, que manifestaba datos de evolución normales en la anamnesis, excepto que a los 5 años de edad Antonio presentaba anemia y bajo peso “porque se alimentaba mal”. (Esta cuestión la resalto la psicopedagoga debido a que a esa edad el encargado de alimentar a un niño es el adulto y no el propio niño).
En el hospital Tobar se replantean el diagnostico de ADD más allá de la conducta desafiante que presenta Antonio.
Durante las primera sesiones Antonio insultaba se tiraba al piso, hasta que decidía irse. La mama los miraba y resignada decía bueno vamos y se iban.
Hasta que la psicopedagoga en una sesión le dijo a Antonio que iban a trabajar solamente diez minutos. Cuando pasaban los diez minutos ella le decía que ya era la hora y se tenía que ir, a esto él no quería y pedía quedarse un poco más a lo que ella le respondía que NO.
Esto paso durante varias sesiones en las que ella le decía que no porque él no podía trabajar más tiempo. Hasta que fue aumentando el horario hasta llegar a los 30 minutos. Paralelo a esto comenzó a tener una mejor relación en la escuela.
Antonio presentaba baja tolerancia a la frustración y actuaba una cosa pero no era así.
Con Antonio no se podían realizar las pruebas tradicionales. No se podían realizar actividades estructuradas ya que no podía mantener la atención. Ésto dificultaba saber cuáles eran los recursos cognitivos con los que contaba. Tenía ciertas dificultades, fallas de componente emocional-vincular y que la relación con el aprendizaje que esta mediada por el Otro estaba vedado y se componía de una relación hostil.
También se pudo observar conductas temerosas y defensivas.
Demostró interés por los monstruos. La psicopedagoga traía a las consultas libros de historias terroríficas. Ella las tenía que leer ya que él se reusaba a hacerlo. Pero como Antonio seguía la lectura con la mirada, ella decía mal algunas palabras o las cambiaba para ver qué pasaba. A esto después empezó a “explicitar la intervención” diciéndole que ella necesitaba saber si él sabía leer.
Se pudo observar que la lectura era coherente, inferencial, había comprensión lectora, entonación, ritmo y podía resumir un argumento.
Las dificultades iban y venían. Un día le escribió en un papel “TE ODIO” y le propuso escribirse notas como si fueran un mail hasta que el escribió: “HOLA” y parte de ese hola fue como una puerta para….
Ella se anticipa a su desborde y le dice que se tiene que ir; él se da cuenta que no paso la hora y que la próxima sesión tiene que ser de 45 minutos, lo que le permite a la terapeuta saber que también puede realizar cálculos, más adelante operaciones básicas, problemas aritméticos.
Tomar lo que el paciente trae para que a partir de allí se pueda desarrollar la dinámica de la sesión. La evaluación lleva mucho tiempo, nos comenta la psicopedagoga.
Se ve una evolución en lo que se refiere a los vínculos con sus pares y docentes y se decide retirar a la maestra especial.
Manifiesta situaciones en las cuales los compañeros le pegan a él a diferencia de antes donde el pegaba a los demás.
Hay un corrimiento de lugar.
En el 2009 se decide un cambio de colegio, pasa de una escuela recuperadora a otra. Se aconseja una permanencia en séptimo grado debido a que hay objetivos que no se pudieron alcanzar. Se establece un acompañamiento cada 15 días durante 2010 y en Mayo se da de alta. En total fueron tres años de tratamiento.
El diagnostico no es cerrado sino que se revisa continuamente. Antonio es un niño neurótico que necesita construir los procesos de aprendizaje, con una madre con dificultades para relacionarse con él y un padre ausente.

RELACIÓN CON LA TEORIA
Las fallas en la constitución psíquica pudieron haber sido causa de variados factores, en la organización deseante, en la libidinizacion o en la organización yoica y siempre se encuentran ligadas a un Otro y tienen que ver con un conflicto intersubjetivo.
El síntoma del niño se encuentra en el lugar de la respuesta a lo que hay de sintomático en la estructura familiar. El niño es parte receptora de las pulsiones, los fantasmas y deseos de sus padres.

Podríamos pensar como fue alojado y que lugar ocupo en el imaginario de sus padres Antonio desde antes de su nacimiento.
¿Cómo se inscribieron las primeras huellas de las primeras vivencias, como fue significado por el Otro y como se armó el pictograma? En este caso podríamos decir aparentemente pudo haber sido de rechazo.
Pensar también como se desarrolló el estadio del espejo ya que el niño se ira armando una representación de si, a partir de la imagen que le otorgan los otros. Y como atravesó el complejo de Edipo también dará cuentas de cómo se instauro la ley en su conformación del aparato psíquico.
No olvidemos que en la relación padres-hijo siempre está en juego tanto la transmisión como la repetición, en esta repetición suele aparecer lo desestimado, lo repetido y lo reprimido de los padres, según Janin. Puede ser que lo desestimado haya podido aparecer en este caso y Antonio repita lo que sus padres intentaron expulsar y esto retorna desde lo idéntico no pensado.
El sentimiento de estar vivo y la capacidad de registrar sentimientos dependen de la capacidad metabolizadora de otro y si esto falla aparece el vacío, predominio de pulsión de muerte, a lo que estos niños intentan llenar con desbordes.

SEGUNDO CASO

NOMBRE DEL PACIENTE: Nazareno.
Edad: 16 años.
DIAGNOSTICO: Paciente psicótico.

Nazareno es el tercer hijo de una pareja que estaba a punto de separarse cuando su madre queda embarazada de él. Tiene dos hermanos mayores. Al año y medio la mama lo abandona y se va a vivir con su nueva pareja y el queda al cuidado de su hermana de 16 años. (Quien no quería ni debía hacerse cargo de él).
Cuando concurre al Jardín manifiesta conductas extrañas: se esconde debajo de la mesa, no habla, come objetos (conducta de pica), se arrancaba los pelos. En su casa podía permanecer en la cama sin comer por mucho tiempo. Su madre ante estas conductas vuelve a su casa cuando Nazareno ya tenía entre 4 o 5 años. Ya estamos en presencia de una estructura psíquica lábil.
En las sesiones se muestra como un sujeto caótico, fragmentado, evita la mirada, con ritmos vertiginosos. Prende el celular, pone música, muestra una figurita del celular. El significante “OJO” aparece por todos lados, en sus dibujos, en su cuerpo. Aparecen neologismos, palabras sin sentido. Su apariencia es desordenada, tiene mechones sobre la cara, no mira a los ojos, se pone mucha ropa en invierno, verano, como capas que construyan bordes en el cuerpo.
Como le gusta dibujar la psicopedagoga decide empezar por allí. Le muestra unas obras de arte. En una hay una mujer pintada hace 90 años y Nazareno dice conocerla. Hay una certeza inamovible. Hay algo del orden de lo siniestro, no hay barrera. Tiene ideas delirantes. Muestra una muñeca en un dibujo y representa el miedo en su cuerpo.
Nazareno usa mucho la computadora, internet, esta no interpela, la toma, la deja, …. Concurrió a la escuela hasta quinto grado y dejó.
Dice que al primo se le escapó un demonio y cree que se le metió en su cuerpo. Hay un Nazareno fragmentado.
Para la psicopedagoga es un trabajo, dice, de HILVANAR, ORDENAR LO CAOTICO, de intentar códigos comunes de comunicación.
En una de las sesiones trabaja con los colores y las emociones a partir de la pregunta ¿de qué color es para él el amor? Con esto abre la posibilidad del dibujo y el trabajo conjunto. Algo que se arme entre los dos, ella trae marcos, diferentes materiales y le otorga importancia a sus producciones. Él les pone un nombre, aparecen varias versiones, hay un sentimiento.
Por primera vez una pregunta arrojada al otro con espera de una respuesta. Ésto le dio tranquilidad a la psicopedagoga.
Puede planificar, pide que le traigan algo, puede situarse como productor, elegir que va a decir para que el otro entienda. Por primera vez escribe, hace una producción personal, aunque fragmentada.
Nazareno escribe en una de sus últimas obras : “Ya no me preocupan los ojos, me interesa la mirada…”
Nazareno continuará su tratamiento en el Hospital Borda ya que cumplió 18 años donde está yendo algunos días y donde lo esperan a Nazareno al ARTISTA.

La psicopedagoga cuenta que en un momento le costó pensar a Nazareno en la derivación al Borda, cree que algo de lo transferencial paso, sin saber qué, pero gracias al equipo con quien comparte su trabajo pudo verlo. Ella menciona las prácticas de la decepción, algo que debe trabajar el psicopedagogo.
También que la estructura tiene un límite o nos marca un límite. La psicosis no se cura pero podemos ponerla en otro lugar, ella te deja por fuera de la comunicación.

RELACIÓN CON LA TEORÍA

En el caso de Nazareno podemos ver claramente como fue alojado y que lugar ocupo en el imaginario de sus padres desde antes de su nacimiento y como el Otro primordial no pudo significar la LETRA en su cuerpo, según Levin. En él no se instaló la represión original, tampoco hay una separación de los objetos” a”, extracción del objeto “a”.
A diferencia del sujeto normal o neurótico que está dividido por el significante y por el objeto, en el hay forclusion de la metáfora del paterna y del objeto. Nazareno está por fuera del discurso y los objetos “a” se mantienen en su horror de real. El significante “ojo “para él está en lugar de real no hay simbolización y proviene desde afuera como algo amenazante. El Otro no fue interiorizado ni reprimido es colocado en el exterior.
Los significantes pierden la función de ser móviles y sustituibles, queda fijo, hay coalescencia, no puede acudir a otro significante. Es prisionero de las múltiples asociaciones que se le presentan.
El proceso primario invade el secundario y el pensamiento lógico es desbordado hasta llegar al sinsentido.
Las psicosis se estabilizan, según Lacan, en la acción creadora, este puede ser el punto de anudamiento que encontró Nazareno para tener un vínculo social aunque siempre este presente una estructura psicótica.
Con la transferencia la puesta al trabajo del inconsciente que le permite salir del lugar de objeto para convertirse en sujeto.