ALUMNA: MARÍA EUGENIA TOLEDO
INTRODUCCIÓN
La visita realizada el jueves 15 de Septiembre al Hospital Tobar García consistió en conocer la forma del funcionamiento del hospital y los modos de abarcar cada caso desde una mirada psicoanalítica.
El hospital atiende pacientes hasta los 18 años y cuenta con servicios de consultorios externos donde cada especialidad trabaja en forma ambulatoria. Hay un servicio de internación, con pacientes que generalmente llegan por guardia debido a un estado de crisis y el hospital de día, donde los pacientes asisten todos los días para realizar un tratamiento más intenso . Están contenidos por distintas especialidades (psiquiatría, psicología, psicopedagogía, musicoterapia, etc) que trabajan interdisciplinariamente. Cuentan con el servicio de pediatría y odontología para la atención de todos aquellos que por su situación no pueden asistir a otros lugares.
Nos relataron el caso de dos pacientes para ilustrar con qué tipos de trastornos de estructuración trabajan ya que el hospital atiende patologías graves. A continuación comentaré cada caso con su respectiva articulación conceptual trabajada por la cátedra.
CASO ANTONIO
ANTONIO fue un paciente ambulatorio derivado del Hospital Santojanni por su psicóloga. Tenía 10 años y corría el año 2007.
Su padre tenía 65 años y su madre 35 años.
El padre tuvo un matrimonio anterior , del cual tiene 4 hijos que en este momento son todos adultos con los que Antonio prácticamente no tenía contacto. Para la madre era el primer matrimonio.
Fue derivado con diagnóstico de ADD. Ella lo derivó porque la había agredido. Los padres hacían terapia familiar en forma paralela a la de Antonio pero dejaron de asistir. Abandonaron el tratamiento. No se detectaron en Antonio problemas orgánicos. Es lúcido y tiene un lenguaje desarrollado.
Antonio asistía a una escuela de recuperación. Le pegaba a sus compañeros y agredía verbalmente a la maestra.
Cuando ANTONIO llegó al Tobar García se revisó el diagnóstico y consideraron que era un Trastorno en la estructuración de la subjetividad. Insultaba a las psicopedagogas, les decía que eran todas “boludas” y que ahí no hacía más que “boludeces”. Desestimaba el tratamiento.
El padre nunca acompañó a su hijo, ni asistió a entrevistas por más que se insistiera en citarlo y la madre que era la que lo llevaba tenía problemas vinculares con él (entre madre e hijo).
Al comienzo del tratamiento la psicopedagoga le dijo que sólo iban a hacer 10 minutos de sesión ya que él no podía hacer los 30 minutos que se establecen (por las desestimaciones que Antonio hacía frente a cualquier propuesta de la psicopedagoga).
Un día ANTONIO se había enganchado con la actividad y la psicopedagoga respetando el tiempo acordado. decide cortar la sesión. Él le pide continuar y ella le dijo que NO porque él no podía.
A partir de ese momento se produce un cambio en la actitud de ANTONIO y paulatinamente la psicopedagoga va estirando el tiempo de las sesiones hasta llegar a completar los 30 minutos.
La psicopedagoga fue evaluando el área de matemática y lengua a través de juegos, que ANTONIO trae a cada encuentro ya que no era posible decirle leé o ponerle cuentas. Lo mismo con los test cuantitativos. Con su trastorno hubieran dado un resultado desastroso a pesar de no presentar ninguna falla en el funcionamiento intelectual.
Las agresiones hacia la psicopedagoga cada tanto se reeditaban pero ya no eran del mismo tenor que al principio. Su comportamiento en la escuela había mejorado (ya no era el matón de antes), sino que ahora él contaba que era golpeado por otros e insultado por sus compañeros.
El séptimo grado tuvo que volver a hacerlo por indicación de la psicopedagoga que consideraba que los conocimientos necesarios para comenzar la secundaria no estaban adquiridos.
En un momento del tratamiento habían acordado con la madre para que el padre (previo acuerdo entre ellos) acompañe a Antonio al club. Sin embargo el padre dejó de llevarlo por los desbordes de Antonio.
En el año 2010 fue dado de alta con derivación a Psicología en otra institución.
Articulación conceptual del caso ANTONIO.
En el caso de ANTONIO se puede pensar en un trastorno en la constitución del aparato psíquico que pone de manifiesto dificultades en el camino de la subjetivación. Son fallas que derivan de conflictos que incluyen en su producción a varios individuos.
No se puede pensar en un síntoma ya que para que este aparezca debe estar instalada la represión y se trataría de un conflicto intrapsíquico. En este caso de Antonio es intersubjetivo.
En los Trastornos se presentan según B. Janín: “Fallas en la organización deseante, en la libidinización o en la organización yoica, se van dando en el vínculo con otro que abre zonas erógenas, liga erotismo y ternura, calma, contiene, marcado a su vez por su propia historia. Es decir, en los avatares mismos de la constitución psíquica es que están posibilitadas las perturbaciones.
Para Silvia Bleichmar la diferencia entre trastorno y síntoma está marcada por el establecimiento de la represión primaria que en un trastorno esta estaría ausente.
El niño al nacer se encuentra en el campo del Otro y es en el vínculo con este Otro primordial que según su deseo podrá advenir un sujeto. Este Otro tuvo que poder instalar su represión y es a partir del deseo que habrá una matriz simbólica que significará al niño.
El Otro a partir de las vivencias que: “son el modo en que los hechos se inscriben y se ligan en cada uno”, inscribirá en el origen signos perceptivos (que formarán pictogramas de fusión o de rechazo) constituyendo el proceso originario que marcará recorridos de un modo pulsional. El Otro primordial otorgará a los llamados del bebé un significante que lo impulsará a desear y a vivir y es en un vínculo empático con el Otro que se realizarán las distintas traducciones de los signos perceptivos del proceso originario a un proceso primario (representaciones cosa) y complejizando más el aparato psíquico a un proceso secundario (representaciones palabras). Es el Otro que al significar lo vivido permitirá estas traducciones.
También en esta relación vincular el niño construirá su yo. Será erogeneizado y libidinizado por el Otro que construirá bordes, abrirá zonas erógenas, que prohibirá y significará lo vivido y unificará al sujeto en un yo que primero será tomando el yo del Otro para luego a partir del Estadio del Espejo formar su yo y diferenciarse del Otro (yo- no yo). Así este yo comenzará a inhibir lo pulsional, comenzará a diferenciarse proceso primario y secundario a medida que se reprima por amor y temor a perder el amor del Otro ya que este permitirá ciertas cosas y otras no (por ej: no orinarse encima, no tocar la caca, no decir malas palabras, etc.), se irá instalando así la represión originaria.
El Otro al significar vivencias de placer, calmar frente a las vivencias de dolor, irá dando un lugar a pensar a medida que todas las primeras inscripciones se vayan traduciendo y ligando a otras representaciones, que al prohibir (NO) esas pérdidas de objetos “a” se reprimirán y sustituirán en otras representaciones, lo mismo con los significantes primordiales que se olvidan de las primeras veces en que apareció y adquieren otras significaciones. Así estas pérdidas enriquecen el proceso primario, se instala una falta que permitirá desear y el deseo se articulará en la repetición significante que podrá ligarse en el proceso secundario (representaciones palabras) que liga y mediatiza el deseo, dando lugar al pensamiento y reflexión.
La represión y el proceso secundario se constituyen entonces cuando en el niño se haya instalado e inscripto el significante Nombre del Padre. Con la pérdida del objeto se ha pasado por la Castración del sujeto, es la Ley que establece la prohibición del incesto tanto para la madre como para el hijo y será el paso a la cultura (podrá ir a la escuela, someterse a normas, atender, aprender, etc), que según Lajonquiere la cultura se instituye a partir del momento en que se dice no y se instala la diferencia con la naturaleza. La castración regula el deseo y establece que todo no se puede. Se instala el super- yo (conciencia moral).
En el caso de ANTONIO, puede pensarse que en su estructuración la represión no está instalada, los vínculos con sus padres que son quienes ejercen la función materna y paterna son tensionantes.
La madre tiene 35 años y el padre 65 con 4 hijos de un matrimonio anterior que tienen alrededor de la edad de la madre y ésto los psicopedagogos lo tuvieron en cuenta: ¿qué deseo trajo a Antonio?, ¿Qué lugar simbólico e imaginario ocupa Antonio en el deseo de la madre?, ¿un hijo con el padre?, ¿hay algo del incesto en la madre que no está resuelto?. Y si la madre no tiene esto resuelto: ¿qué prohibiciones puede trasmitirle a su hijo?.
Por otro lado Antonio parece desbordado y si es el Otro, el que construye bordes y unifica al yo que es el que inhibe proceso pulsionales, queda en claro que Antonio al insultar, pegar, presenta des- bordes, sus insultos y movimientos son proyectiles sin ligadura, sin poder sentir lo que dice ni pensar, no puede establecer lazos empáticos ni afectivos con otros, realiza en cada insulto, en cada golpe un pasaje al acto.
Evidentemente la mamá de Antonio no ha construido un vínculo empático y contenedor con su hijo. Frente a la agresividad que manifestó Antonio se podría llegar a deducir que hay pictogramas de rechazo que significan: cuerpo y mundo se revelan como causa de sufrimiento, lo que deriva en odio y deseos de aniquilamiento del cuerpo y del mundo (P. Aulagnier,1977).
Habría que pensar que le sucede y que le sucedió a esta madre con su hijo y que ha vivenciado en su historia.
A su vez el padre de Antonio esta ausente y parece haber renunciado a este hijo. Aquel que debe ejercer la función paterna no está.
Queda en claro que cuando la psicopedagoga corta la sesión a los 10 minutos y le dice no, no podés comienza a cambiar la actitud de Antonio hacia el tratamiento. Hay prohibición y seguramente Antonio solicita una llamada al padre para que ejecute la Ley de prohibición.
Antonio sin la presencia de un padre queda librado al funcionamiento de la madre y necesita instalar la castración, privación de él y su madre. Debe instalarse la falta y la represión para poder adecuarse a las normas culturales.
A partir de esta prohibición de la psicopedagoga, Antonio se deja pegar por otro, ya no es el matón que pega a todos, el yo- ideal omnipotente cae y se queja de que otros le pegan. Cae el narcisismo primario para comenzar a dar paso al narcisismo secundario.
Por otro lado el pasaje al acto (insultos- golpes) demuestran que el proceso secundario no estaba bien instalado. Este liga la energía libre del proceso primario y en Antonio al haber desbordes deja en claro que no habían inhibiciones, mediaciones, sólo impulsividad. También la atención secundaria que está regida por el proceso secundario estaba alterada.
Los niños con estas características muestran sufrimiento psíquico ya que los niños responden con lo que pueden frente a los avatares de los otros y necesitan un espacio para ser escuchados y comenzar a metabolizar lo que les sucede.
CASO NAZARENO
Fue un paciente psicótico que en el momento de ingreso al hospital tenía 16 años.
Los padres de Nazareno estaban a punto de separarse (antes de que él fuera concebido) ya que el padre es golpeador. La madre queda embarazada de NAZARENO y deciden continuar un tiempo más.
Nazareno nace y al año y medio de vida la madre decide abandonar el hogar proque que se fue a vivir con otro hombre. Nazareno queda a cargo de sus dos hermanos mayores, sobre todo de su hermana, que en ese momento tiene 16 años. Lo odia por tener que hacerse cargo de él, motivo por el cual lo maltrata mucho.
La madre sólo va al hogar a satisfacer necesidades básicas (comida, ropa, etc.)
El niño comienza a tener conductas erráticas, soliloquios, conductas de pica (come cualquier cosa como por ej goma espuma, goma,etc.), se arranca los pelos, pasa días sin comer, se pasa días debajo de la cama, no tiene contacto con otros. Esta conducta la detectan sobre todo en el jardín de infantes.
La madre decide volver a la casa, algunas cosas mejoran pero su estructura es muy lábil.
Cuando NAZARENO llega al Tobar García es recibido por la psicopedagoga Claudia y se presenta diciendo que su cabeza está desordenada como esas letras imantadas que está pegadas al mueble (hay un armario de metal con letras coloridas todas desordenadas) y que su cabeza también está a punto de estallar. Cuando habla aparece también un discurso desordenado y sin sentido.
Nazareno durante todo el tratamiento tenía dificultades para sostener la mirada. La psicopedagoga solía mirar hacia otro lado para no angustiarlo. Él se tapaba la mitad de la cara con el pelo y miraba con un ojo. Cuando se sentía aturdido por la piscopedagoga le ponía de frente el celular con música y fotos.
Según la psicopedagoga al comienzo las sesiones eran fragmentadas, pasaba de un tema a otro, todo fragmentado y sin sentido y uno de los trabajos fue zurcir los temas.
A Nazareno le gustaba dibujar mucho. Uno de las formas de trabajar, la más importante fue a través del dibujo. También usaba el celular y la computadora como una forma de tener contacto con otros.
A través del arte pudo expresar su paranoia con los ojos. Decía que los ojos lo seguían, que habían ojos en todas las partes de su cuerpo. Este era uno de sus delirios y en otra oportunidad mirando un cuadro de Picasso dijo que el mendigo era su primo. Este primo también es psicótico y tiene un familia que anda con curanderos. A Nazareno esos temas le daban miedo ya que en su deliro aparecía el temor a posesiones demoníacas.
Otra vez mirando una imagen de La Celestina dijo que era la misma mujer de la película que había visto el día anterior y que los ojos de esa mujer tenían poder. Según la psicopedagoga todas estas son ideas delirantes aunque el delirio no es estructurante en Nazareno.
En otra oportunidad le muestra la imagen de una chica en el celular (tipo animé) y también se asusta con los ojos. El tema de los “ojos”dura mucho tiempo y es muy angustiante.
La madre fue quien lo acompañó durante el tratamiento.
Nazareno tanto en verano como en invierno andaba vestido con mucha ropa, tenía miedo a bañarse, a quitarse la ropa y meterse en la ducha.
Durante el tratamiento comienza a aparecer el interés por el idioma japonés y trata de buscar igualdad entre los idiogramas japoneses y el alfabeto castellano. Intentó forzar esa situación a tal punto que decía que podía escribir en japonés de manera horizontal y palabras en castellano. En otro momento quería escribir en hebreo.
Más adelante la psicopedagoga le propone trabajar las emociones a partir de los colores pintando los trabajos que él dibuja y así expresar sus estados de ánimo.
Este año cumplió 18 años y fue derivado al Hospital Borda. Allí un hermano trabaja de seguridad y el personal conoce a Nazareno.
En una de las últimas sesiones le dijo a su psicopedagoga: “Claudia, ya no me interesan más los ojos sino me preocupan las miradas”
ARTICULACIÓN CONCEPTUAL DEL CASO NAZARENO.
La psicosis se caracteriza por no haber accedido a la simbolización, no hay inscripción del significante Nombre del Padre que permita el acceso a la metáfora, donde un significante puede adquirir múltiples significaciones.
Para que se constituya un sujeto de deseo (barrado) debe haber represión originaria (Nombre del Padre) que permitirá la alienación significante (el significante que desaparece aunque reprimido, aumentará la reserva inconsciente) y la separación del objeto “a” (que se borrará como objeto real, se metabolizará y sustituirá por otros objetos) y se dividirá el psiquismo en proceso primario (inconsciente) y proceso secundario (preconsciente/consciente).
En el caso de las psicosis en lugar de haber represión originaria que permite la constitución de un sujeto, hay forclusión que significa que es todo lo que escapa a la simbolización. El sujeto está rehén del proceso primario y al no haber represión los significantes no son seleccionados para formar una cadena significante coherente, un querer decir con sentido. Sino que hay un deslizamiento indefinido y holofrase. Por eso Nazareno al llegar al consultorio decía que las letras desordenadas parecían su cabeza, porque el proceso primario esta habitado por la lengua que se constituye por S1, sonidos, ruidos que son propios de cada uno, se forman a lo largo de la historia singular del individuo y constituyen la huella dejada por las primeras experiencias constitutivas del sujeto (proceso originario y primario)
Es a partir del yo y el proceso secundario que el sujeto seleccionará los significantes y podrá armar un discurso pero esto para Nazareno no es posible. Por eso el delirio, los neologismos y las palabras ubicadas en un discurso que no llega a adquirir sentido.
Por otro lado esto le dificulta el contacto y la comunicación con los otros .Sólo lo hacía a través del celular o computadora. Con la única persona que más contacto tenía era con su primo psicótico que manejaban el mismo lenguaje.
Por otro lado la separación del objeto “a” (ojos) no fue realizado. En la psicosis no se ha atravesado el Estadio del Espejo momento en el cual se entrecruzan lo real, simbólico e imaginario por lo tanto en la psicosis al no haber simbólico ni imaginario no hay anulación del cuerpo en tanto real, no hay borramiento del cuerpo como organismo, ni separación o borramiento del objeto “a”, tampoco se constituye el yo. Por lo tanto los ojos se viven como cosas reales que lo intimidan, lo persiguen, no fueron simbolizados como miradas y eso lo angustia, lo aterra.
A su vez al no haber yo, no hay diferenciación yo- no yo, no hay otros, todos son objetos. De niño no tenía contactos con otros, no se estableció un lazo afectivo, se aislaba. Cuando la madre lo deja a cargo de la hermana ( que a su vez lo odia) allí comienzan los cambios en Nazareno. Según B. Janín : “Los casos en que un niño ha sufrido abandono, el quedar a merced de las propia sensaciones y exigencias internas lo puede llevar a construir un universo homogéneo, sin diferencias, en el que las urgencias pulsionales derivan en catástrofes anímicas.” Y en otro pasaje dice: “Cuando el dolor irrumpe como vivencia terrorífica, cuando no hay un modo de ligar por sí mismo lo que siente, aquello que rompe conexiones y deja un campo arrasado, el que haya alguien que contenga permitirá nuevas redes en lugar de agujeros representacionales”.
En el caso de Nazareno no hubo durante mucho tiempo alguien que signifique, que ayude a armar un exterior, alguien que signifique vivencias de placer o dolor, diferencias, ya que la hermana durante ese tiempo no podía hacerlo y la madre solo asistía en necesidades básicas (comida, ropa, quehaceres domésticos), y no afectos en constituir un yo, un exterior.
Esto dificultó la constitución de su psiquismo y quedó en urgencias pulsionales no significadas y dolor sin ser calmado por nadie. Y esto según B. Janín inscribe. Es la inscripción de lo no inscripto.
Otra de las cuestiones fue el tema del baño y la ropa. Al no haber yo, no hay bordes que unifiquen lo corporal, ya que el yo al constituirse con los registros simbólicos e imaginarios permiten tener en el imaginario la idea del esquema corporal y la cantidad de ropa que usaba Nazareno le servían para marcar los bordes del cuerpo, un yo piel que le da sensación de unidad, evitando la dispersión y fragmentación corporal. Por eso no quería sacarse la ropa y le daba miedo bañarse; primero se enjabonaba todo el cuerpo (le daba unidad, piel) y después rápidamente se enjuagaba, se secaba y cambiaba.
El cambio de un tema a otro durante las sesiones sin conexión tiene que ver con el funcionamiento del proceso primario (energia libre) sin ligadura ya que no hay proceso secundario.
De acuerdo a lo que establece Anny Cordié con respecto a las suplencias que tienen los psicóticos dice que “ciertas psicosis se estabilizan en la acción creadora”, por eso el tema del dibujo fue tan importante en Nazareno. Los colores fueron una forma de comenzar a registrar sus estados de ánimo, poder expresar a través del dibujo lo que le pasa y sublimar sus pulsiones que de niño nunca fueron significadas.
Nazareno podía sostener mejor la mirada, ponerles títulos a sus obrar artísticas y un día pintó una flor con colores pasteles y le preguntó él a su psicopedagoga que sentimiento le inspiraba ese dibujo, lo mismo le preguntó a otra persona que entra en el consultorio en ese momento y eso nos comentaba la psicopedagoga fue empezar a tener en cuenta a otros (nunca olvidándose de que Nazareno tiene una estructura psicótica ya constituída), ya no pone tanto el celular frente al otro salvo si este otro lo intimida.
En una de las últimas sesiones cuando le dijo a su psicopedagoga: “Claudia ya no me interesan más los ojos sino me preocupan las miradas”, está demostrando que hay otros (exteriores y diferenciados) y algo de simbolización en los ojos, ya no es ese real aterrador hay una diferencia entre ojos y miradas. Hay otros que miran.
En el Hospital Borda fue recibido como el chico que dibuja y pinta, como un artista lo cual habla de que puede ser “mirado” desde otro lugar.
